カルシウム・リン代謝の内分泌疾患、くる病

🧠 全体像：Ca・リン異常は「血清Ca、リン、Mg、PTHPTH（parathyroid hormone）、ALPALP（alkaline phosphatase）、25(OH)D、腎機能」を同時に見て、PTH反応が適切かを判断する。くる病は成長板 growth plate 成長板（growth plate） growth plate（成長板） の石灰化障害 defective mineralization 石灰化障害（defective mineralization） defective mineralization（石灰化障害） で、ビタミンD欠乏だけでなくCa不足、リン喪失、腎・肝疾患、遺伝性疾患を含む。症候性低Caは原因精査より先に静注Caを要する。¹

低カルシウム血症

総Caはアルブミンの影響を受けるため、イオン化Caまたは補正Caで確認する。原因には未熟児 premature infant未熟児（premature infant） premature infant（未熟児）、周産期仮死perinatal asphyxia周産期仮死（perinatal asphyxia）perinatal asphyxia（周産期仮死）、低Mg血症、ビタミンD欠乏、腎不全、副甲状腺機能低下、DiGeorge症候群DiGeorge syndromeDiGeorge症候群（DiGeorge syndrome）DiGeorge syndrome（DiGeorge症候群）、薬剤などがある。

口周囲・四肢のしびれ numbnessしびれ（numbness） numbness（しびれ）、筋痙攣muscle cramps筋痙攣（muscle cramps）muscle cramps（筋痙攣）、テタニーtetanyテタニー（tetany）tetany（テタニー）、喉頭痙攣laryngospasm喉頭痙攣（laryngospasm）laryngospasm（喉頭痙攣）、けいれん、QT延長を生じる。症候性・重症例は心電図監視下でグルコン酸Ca calcium gluconate グルコン酸Ca（calcium gluconate） calcium gluconate（グルコン酸Ca） 静注を行い、血管外漏出extravasation 血管外漏出（extravasation）extravasation（血管外漏出） と徐脈に注意する。無症候性軽症は原因に応じ経口Ca・ビタミンD・Mg補充を行う。「哺乳開始のみ」で済むとは限らない。²

高カルシウム血症

小児ではPTH非依存性高Ca血症がPTH依存性より多く、原因はWilliams症候群 Williams syndromeWilliams症候群（Williams syndrome） Williams syndrome（Williams症候群）、乳児特発性高Ca血症、ビタミンD過剰、悪性腫瘍、肉芽腫性疾患granulomatous disease肉芽腫性疾患（granulomatous disease）granulomatous disease（肉芽腫性疾患）、薬剤などである。PTH依存性には副甲状腺機能亢進 Hyperparathyroidism副甲状腺機能亢進（Hyperparathyroidism） Hyperparathyroidism（副甲状腺機能亢進）、家族性低Ca尿性高Ca血症familial hypocalciuric hypercalcemia (FHH) 家族性低Ca尿性高Ca血症（familial hypocalciuric hypercalcemia (FHH)）familial hypocalciuric hypercalcemia (FHH)（家族性低Ca尿性高Ca血症） などがある。食欲不振anorexia食欲不振（anorexia）anorexia（食欲不振）、嘔吐、便秘、腹痛、多尿・口渇、脱水、筋力低下、傾眠、腎石灰化nephrocalcinosis 腎石灰化（nephrocalcinosis）nephrocalcinosis（腎石灰化） を来す。³

PTH、尿Ca/Cr、25(OH)D・1,25(OH)₂D、腎機能を用いてPTH依存性と非依存性を分ける。重症/症候性では等張液 isotonic fluid 等張液（isotonic fluid） isotonic fluid（等張液） による脱水補正を開始し、カルシトニン、ビスホスホネートbisphosphonates ビスホスホネート（bisphosphonates）bisphosphonates（ビスホスホネート） 等を原因・腎機能に応じ専門科で選ぶ。³

PTHからみた鑑別

くる病

成長板growth plate 成長板（growth plate）growth plate（成長板） 閉鎖前の軟骨内骨化 endochondral ossification 軟骨内骨化（endochondral ossification） endochondral ossification（軟骨内骨化） 部に生じる石灰化障害 defective mineralization 石灰化障害（defective mineralization） defective mineralization（石灰化障害） で、成人の骨基質 bone matrix 骨基質（bone matrix） bone matrix（骨基質） 石灰化障害 defective mineralization 石灰化障害（defective mineralization） defective mineralization（石灰化障害） は骨軟化症 osteomalacia 骨軟化症（osteomalacia） osteomalacia（骨軟化症） という。⁴¹

原因と病態

flowchart TD
    A["ビタミンD不足／Ca摂取不足"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='intestinal calcium absorption'>腸管Ca吸収</span>低下"]
    B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='parathyroid hormone'>PTH</span>上昇"]
    C --> D["腎リン排泄増加"]
    D --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hypophosphatemia'>低リン血症</span>"]
    E --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='growth plate'>成長板</span><span class='jp-term jp-term-diagram' title='defective mineralization'>石灰化障害</span>"]
    G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='fibroblast growth factor 23'>FGF23</span>過剰・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='renal phosphate wasting'>腎性リン喪失</span>"] --> E
    H["腎・肝疾患／遺伝性ビタミンD代謝障害"] --> F

栄養性くる病はビタミンD欠乏および/またはCa摂取不足で生じる。ほかに低リン血症性くる病 hypophosphatemic rickets低リン血症性くる病（hypophosphatemic rickets） hypophosphatemic rickets（低リン血症性くる病）、ビタミンD依存性くる病vitamin D-dependent ricketsビタミンD依存性くる病（vitamin D-dependent rickets）vitamin D-dependent rickets（ビタミンD依存性くる病）、慢性腎臓病chronic kidney disease, CKD慢性腎臓病（chronic kidney disease, CKD）chronic kidney disease, CKD（慢性腎臓病）、胆汁うっ滞・吸収不良、薬剤性がある。⁴¹

臨床・画像

• 頭蓋癆craniotabes頭蓋癆（craniotabes）craniotabes（頭蓋癆）、大泉門anterior fontanelle 大泉門（anterior fontanelle）anterior fontanelle（大泉門） 閉鎖遅延、前額突出frontal bossing前額突出（frontal bossing）frontal bossing（前額突出）
• 肋骨念珠rachitic rosary肋骨念珠（rachitic rosary）rachitic rosary（肋骨念珠）、Harrison溝Harrison grooveHarrison溝（Harrison groove）Harrison groove（Harrison溝）
• 手関節・足関節ankle joint 足関節（ankle joint）ankle joint（足関節） の骨端 epiphysis 骨端（epiphysis） epiphysis（骨端） 部膨大、関節が大きく見える
• O脚/X脚genu valgumX脚（genu valgum）genu valgum（X脚）、長管骨long bone 長管骨（long bone）long bone（長管骨） 弯曲、成長障害growth failure成長障害（growth failure）growth failure（成長障害）、筋力低下、骨痛bone pain骨痛（bone pain）bone pain（骨痛）・骨折
• X線：成長板 growth plate 成長板（growth plate） growth plate（成長板） 拡大、骨幹端metaphysis 骨幹端（metaphysis）metaphysis（骨幹端） の杯状変形 cupping杯状変形（cupping） cupping（杯状変形）・毛羽立ちfraying (metaphyseal) 毛羽立ち（fraying (metaphyseal)）fraying (metaphyseal)（毛羽立ち） （fraying）

検査

栄養性ではALP高値、PTH高値、リン低値が典型で、25(OH)DはビタミンD欠乏時に低下する。Caは正常〜低値であり、必ず低いとは限らない。Ca、リン、Mg、ALP、PTH、25(OH)D、クレアチニン、尿Ca・リンを組み合わせ、低リン例ではまず腎性リン喪失 renal phosphate wasting 腎性リン喪失（renal phosphate wasting） renal phosphate wasting（腎性リン喪失） を評価し、その層別化にFGF23FGF23（fibroblast growth factor 23）を用いる。骨生検bone biopsy 骨生検（bone biopsy）bone biopsy（骨生検） は通常不要。¹

予防・治療

• 乳児期から、食事と補充を組み合わせて年齢に応じた十分量のビタミンDを確保する。具体的な予防量は各国の栄養・母子保健指針を優先する。⁴
• 栄養性くる病は年齢に応じた治療量のビタミンDを十分な期間投与し、Caを併用する。重度低Caには先に静注Caが必要であり、投与量は年齢、重症度、地域プロトコルlocal protocol 地域プロトコル（local protocol）local protocol（地域プロトコル） に従う。⁴
• 遺伝性・腎性病態へ通常のビタミンDだけを反復せず、原因に応じ活性型ビタミンD active vitamin D活性型ビタミンD（active vitamin D） active vitamin D（活性型ビタミンD）、リン製剤、抗FGF23抗体などを専門科で選ぶ。²

まとめ

• Ca異常はイオン化 ionizationイオン化（ionization） ionization（イオン化）/補正Ca、リン、Mg、PTH、腎機能、ビタミンDを同時評価する。
• 低Ca＋高リンでPTH低値なら副甲状腺機能低下、PTH高値ならPTH抵抗性を考える。
• くる病はビタミンD欠乏だけでなくCa不足、リン喪失、腎・肝・遺伝性疾患を含む。
• 栄養性くる病ではCaが正常のこともあり、低リン・高ALP・高PTHと画像所見が重要である。