Pediatrics · 10

早産の合併症（BPD・ROP・NEC・IVH）

Complications of prematurity (BPD, ROP, NEC, IVH)

前提：正常: 脳循環（自己調節）呼吸器系：喉頭・気管・気管支・肺（肺の成熟段階）
疾患: 未熟児合併症（気管支肺異形成症・未熟児網膜症・脳室内出血・新生児遷延性肺高血圧症）網膜剥離

🧠 全体像：早産児の4大合併症（BPD・ROP・NEC・IVH）は、未熟な臓器発達を背景に、出生後の酸素曝露・換気、血流変動、栄養、感染・炎症などが重なって生じる。肺・網膜・腸管・脳室周囲胚基質periventricular germinal matrix脳室周囲胚基質（periventricular germinal matrix）periventricular germinal matrix（脳室周囲胚基質）と障害臓器は異なるが、予防の鍵は、発達を支えながら回避可能な侵襲と急激な生理変動を減らすことにある。

気管支肺異形成

極早産very preterm極早産（very preterm）very preterm（極早産）による肺胞・肺血管発達の中断に、炎症、感染、酸素曝露、人工換気artificial ventilation人工換気（artificial ventilation）artificial ventilation（人工換気）などが重なって生じる慢性肺疾患chronic lung disease慢性肺疾患（chronic lung disease）chronic lung disease（慢性肺疾患）。在胎32週未満の早産児に多いが、人工換気artificial ventilation人工換気（artificial ventilation）artificial ventilation（人工換気）だけで説明される疾患ではない。

病因：未熟な肺の発達障害を背景に、容量・圧損傷、酸素毒性oxygen toxicity酸素毒性（oxygen toxicity）oxygen toxicity（酸素毒性）、感染・炎症、栄養不良などが相互作用する。
症状：NRDSに類似（頻呼吸、うなり呼吸gruntingうなり呼吸（grunting）grunting（うなり呼吸）、鼻翼呼吸nasal flaring鼻翼呼吸（nasal flaring）nasal flaring（鼻翼呼吸））、酸素飽和度O₂ saturation酸素飽和度（O₂ saturation）O₂ saturation（酸素飽和度）低下エピソード。
診断・重症度：現在は主に修正在胎36週時点の酸素需要oxygen demand酸素需要（oxygen demand）oxygen demand（酸素需要）と呼吸補助の種類で診断・重症度を評価する。胸部X線や血液ガスは病態評価に役立つが、単独の診断基準diagnostic criteria診断基準（diagnostic criteria）diagnostic criteria（診断基準）ではない。
治療・予防：過剰酸素を避けた目標SpO₂管理、非侵襲的呼吸補助non-invasive respiratory support非侵襲的呼吸補助（non-invasive respiratory support）non-invasive respiratory support（非侵襲的呼吸補助）と肺保護換気lung-protective ventilation肺保護換気（lung-protective ventilation）lung-protective ventilation（肺保護換気）、適切なサーファクタント、カフェインcaffeineカフェイン（caffeine）caffeine（カフェイン）、母乳中心の十分な栄養が柱。利尿薬・ステロイド・気管支拡張薬bronchodilator気管支拡張薬（bronchodilator）bronchodilator（気管支拡張薬）は利益と有害性を評価して選択例に用い、ルーチン投与しない。肺高血圧の合併も評価する。

未熟児網膜症

早産児の網膜血管retinal vessel網膜血管（retinal vessel）retinal vessel（網膜血管）が異常増殖する疾患で、重症例では網膜剥離retinal detachment網膜剥離（retinal detachment）retinal detachment（網膜剥離）を来す。

危険因子：早産、人工換気artificial ventilation人工換気（artificial ventilation）artificial ventilation（人工換気）/酸素投与、輸血。
病態生理（2相性）：

flowchart TD
    A["在胎中：正常な<span class='jp-term jp-term-diagram' title='retinal vessel'>網膜血管</span>新生<br>（IGF-1・VEGFは正常）"] --> B["早産・出生<br>相対的高酸素環境"]
    B --> C["血管新生の停止<br>（IGF-1↓、VEGF↓）"]
    C --> D["網膜の成熟が進み<br>末梢は<span class='jp-term jp-term-diagram' title='avascular'>無血管</span>のまま→低酸素"]
    D --> E["低酸素に反応してVEGFが緩徐に上昇"]
    E --> F{"生理的血管化が追いつくか？"}
    F -->|"追いつく"| H["正常血管新生が進行<br>ROPは<span class='jp-term jp-term-diagram' title='spontaneous regression'>自然退縮</span>"]
    F -->|"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='avascular'>無血管</span>網膜の低酸素が持続"| G["VEGF駆動の病的網膜外血管新生"]
    G --> I["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='proliferative retinopathy'>増殖性網膜症</span><br>出血・線維<span class='jp-term jp-term-diagram' title='vascular layer / uvea'>血管膜</span>形成・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='retinal detachment'>網膜剥離</span>"]

💡 出生直後の相対的高酸素でいったん血管新生が止まり（第1相）、その後網膜が成熟するにつれ末梢が低酸素になってVEGFが急増し病的血管新生を来す（第2相）、という2相性の機序がROPの本態である。

臨床像：網膜剥離retinal detachment網膜剥離（retinal detachment）retinal detachment（網膜剥離）を来した重症例のみ、瞳孔に白色反射leukocoria白色反射（leukocoria）leukocoria（白色反射）（白色瞳孔leukocoria白色瞳孔（leukocoria）leukocoria（白色瞳孔））を認める（正常な赤色反射red reflex赤色反射（red reflex）red reflex（赤色反射）の代わりに）。
診断：国・NICUの基準に沿い、代表的には出生体重1,500 g以下または在胎30週以下、およびより成熟していても不安定な臨床経過をたどった高リスク児をスクリーニングする。「全早産児」一律ではない。眼底検査fundus examination (fundoscopy)眼底検査（fundus examination (fundoscopy)）fundus examination (fundoscopy)（眼底検査）でzone、stage、plus disease、周辺網膜の血管化、網膜外血管新生、膜形成membrane formation膜形成（membrane formation）membrane formation（膜形成）・網膜剥離retinal detachment網膜剥離（retinal detachment）retinal detachment（網膜剥離）を評価する。
治療：早期は無治療で経過観察。進行例は冷凍凝固cryotherapy冷凍凝固（cryotherapy）cryotherapy（冷凍凝固）、レーザー光凝固laser photocoagulationレーザー光凝固（laser photocoagulation）laser photocoagulation（レーザー光凝固）、硝子体内intravitreal硝子体内（intravitreal）intravitreal（硝子体内）抗VEGFモノクローナル抗体。網膜剥離retinal detachment網膜剥離（retinal detachment）retinal detachment（網膜剥離）には硝子体vitreous body硝子体（vitreous body）vitreous body（硝子体）切除術を検討する。

壊死性腸炎

腸管壁gut wall腸管壁（gut wall）gut wall（腸管壁）の出血性壊死hemorrhagic necrosis出血性壊死（hemorrhagic necrosis）hemorrhagic necrosis（出血性壊死）性炎症で、早産児における急性腹症acute abdomen急性腹症（acute abdomen）acute abdomen（急性腹症）の最多原因。回腸末端terminal ileum回腸末端（terminal ileum）terminal ileum（回腸末端）・上行結腸近位部に好発する。

病因：腸管壁gut wall腸管壁（gut wall）gut wall（腸管壁）の血流・運動障害、未熟な免疫系、腸内細菌の異常増殖、人工乳栄養や急速な経腸栄養enteral nutrition, EN経腸栄養（enteral nutrition, EN）enteral nutrition, EN（経腸栄養）増量。
症状：哺乳不耐性、胆汁性胃内容物、腹部膨満、血便、嘔吐、下痢、敗血症様の全身症状（低体温、発熱、無気力lethargy無気力（lethargy）lethargy（無気力）、末梢循環不良）。
診断：CBC（血小板減少・好中球減少を含む）、炎症マーカーinflammatory marker炎症マーカー（inflammatory marker）inflammatory marker（炎症マーカー）、血液ガスで代謝性アシドーシス・高乳酸血症hyperlactatemia高乳酸血症（hyperlactatemia）hyperlactatemia（高乳酸血症）、凝固異常を評価する。腹部X線の中核所見は腸管壁内ガスpneumatosis intestinalis腸管壁内ガス（pneumatosis intestinalis）pneumatosis intestinalis（腸管壁内ガス）と門脈ガスportal venous gas門脈ガス（portal venous gas）portal venous gas（門脈ガス）で、腹腔内遊離ガスfree intraperitoneal air腹腔内遊離ガス（free intraperitoneal air）free intraperitoneal air（腹腔内遊離ガス）は穿孔を示す。腸管拡張だけでは非特異的である。
治療：直ちに経腸栄養enteral nutrition, EN経腸栄養（enteral nutrition, EN）enteral nutrition, EN（経腸栄養）を中止し、胃管減圧、輸液・静脈栄養parenteral nutrition, PN静脈栄養（parenteral nutrition, PN）parenteral nutrition, PN（静脈栄養）、培養採取後の広域抗菌薬broad-spectrum antibiotics広域抗菌薬（broad-spectrum antibiotics）broad-spectrum antibiotics（広域抗菌薬）、呼吸循環・凝固管理を行う。画像フォロー頻度と抗菌薬は重症度・施設プロトコルで調整する。腹腔内遊離ガスfree intraperitoneal air腹腔内遊離ガス（free intraperitoneal air）free intraperitoneal air（腹腔内遊離ガス）、壊死・腹膜炎、内科治療下の悪化では小児外科に緊急相談し、開腹術または選択例で腹腔ドレナージを行う。
予防：母乳（母体乳、必要時はドナーミルク）を優先し、標準化したプロトコルで経腸栄養enteral nutrition, EN経腸栄養（enteral nutrition, EN）enteral nutrition, EN（経腸栄養）を開始・増量する。出生直後からの一律な「積極的増量」を勧めるのではなく、在胎週数・循環状態・腹部所見で個別化する。不要な抗菌薬・制酸薬antacids制酸薬（antacids）antacids（制酸薬）を減らし、カンガルーケアを支援する。

脳室内出血

胚基質germinal matrix胚基質（germinal matrix）germinal matrix（胚基質）（germinal matrix：脳室下帯にある血管に富んだ領域で、脳発達期に細胞が遊走する起点）からの脳室内出血intraventricular hemorrhage, IVH脳室内出血（intraventricular hemorrhage, IVH）intraventricular hemorrhage, IVH（脳室内出血）。生後5日までに多く発生する。

病因：早産と周産期低酸素と関連する。
病態生理：胚基質germinal matrix胚基質（germinal matrix）germinal matrix（胚基質）血管は基底膜と周囲組織による支持が未熟で破綻しやすく、早産児では脳血流cerebral blood flow, CBF脳血流（cerebral blood flow, CBF）cerebral blood flow, CBF（脳血流）の自動調節autoregulation自動調節（autoregulation）autoregulation（自動調節）も不安定である。血圧・静脈圧・脳血流cerebral blood flow, CBF脳血流（cerebral blood flow, CBF）cerebral blood flow, CBF（脳血流）の急変sudden deterioration (acute decompensation)急変（sudden deterioration (acute decompensation)）sudden deterioration (acute decompensation)（急変）→胚基質germinal matrix胚基質（germinal matrix）germinal matrix（胚基質）血管の破綻・出血→上衣ependyma上衣（ependyma）ependyma（上衣）を越えて脳室内へ進展する。
症状：多くは無症状。無気力lethargy無気力（lethargy）lethargy（無気力）、筋緊張低下hypotonia筋緊張低下（hypotonia）hypotonia（筋緊張低下）、不規則な呼吸、けいれん、大泉門膨隆bulging fontanelle大泉門膨隆（bulging fontanelle）bulging fontanelle（大泉門膨隆）（頭蓋内圧亢進）、脳神経異常（対光反射(pupillary) light reflex対光反射（(pupillary) light reflex）(pupillary) light reflex（対光反射）鈍麻blunting鈍麻（blunting）blunting（鈍麻））や眼球運動異常roving eye movements眼球運動異常（roving eye movements）roving eye movements（眼球運動異常）、急性出血acute blood loss急性出血（acute blood loss）acute blood loss（急性出血）の徴候（貧血、頻脈）。
診断：頭部超音波cranial ultrasonography頭部超音波（cranial ultrasonography）cranial ultrasonography（頭部超音波）でIVHの重症度を分類する。代表的には在胎30週未満、および30週以上でも脳損傷リスクが高い早産児を対象に時期を定めてスクリーニングし、出血後脳室拡大post-hemorrhagic ventricular dilatation, PHVD出血後脳室拡大（post-hemorrhagic ventricular dilatation, PHVD）post-hemorrhagic ventricular dilatation, PHVD（出血後脳室拡大）は連続超音波計測measuring計測（measuring）measuring（計測）で追跡する。
治療：出血そのものを消失させる特異的治療はなく、呼吸・循環、血糖、凝固を安定化し急激な脳血流cerebral blood flow, CBF脳血流（cerebral blood flow, CBF）cerebral blood flow, CBF（脳血流）変動を避ける。進行性PHVDでは新生児科・脳神経外科neurosurgery脳神経外科（neurosurgery）neurosurgery（脳神経外科）が脳室径と臨床所見clinical signs臨床所見（clinical signs）clinical signs（臨床所見）をもとに、腰椎穿刺lumbar puncture腰椎穿刺（lumbar puncture）lumbar puncture（腰椎穿刺）を一時的減圧として用いるか、脳室リザーバーventricular reservoir脳室リザーバー（ventricular reservoir）ventricular reservoir（脳室リザーバー）/脳室アクセスデバイス、脳室腹腔シャントventriculoperitoneal shunt脳室腹腔シャント（ventriculoperitoneal shunt）ventriculoperitoneal shunt（脳室腹腔シャント）へ進むかを判断する。反復腰椎穿刺lumbar puncture腰椎穿刺（lumbar puncture）lumbar puncture（腰椎穿刺）やアセタゾラミドacetazolamideアセタゾラミド（acetazolamide）acetazolamide（アセタゾラミド）/フロセミドfurosemideフロセミド（furosemide）furosemide（フロセミド）をルーチン治療にはしない。

まとめ

BPD・ROP・NEC・IVHは、早産による臓器の未熟性を基盤に、酸素・換気、血流変動、栄養、感染・炎症など複数の因子が重なって生じる。
ROPは相対的高酸素による血管新生停止と、その後の相対的低酸素によるVEGF急増という2相性の機序で生じ、進行例では抗VEGF治療やレーザー光凝固laser photocoagulationレーザー光凝固（laser photocoagulation）laser photocoagulation（レーザー光凝固）を行う。
NECでは腸管壁内ガスpneumatosis intestinalis腸管壁内ガス（pneumatosis intestinalis）pneumatosis intestinalis（腸管壁内ガス）が画像診断の鍵で、母乳優先と標準化した栄養プロトコルが予防の柱となる。
IVHは胚基質germinal matrix胚基質（germinal matrix）germinal matrix（胚基質）の血管破綻によるもので、進行性PHVDは連続超音波で追跡し、利尿薬をルーチン使用しない。