新生児黄疸

🧠 全体像：新生児黄疸neonatal jaundice新生児黄疸（neonatal jaundice）neonatal jaundice（新生児黄疸）はまず「生理的か病的か」を時間軸（発症時期・上昇速度・ピーク値）で見極め、次に「非抱合型unconjugated非抱合型（unconjugated）unconjugated（非抱合型）か抱合型か」で原因の階層（産生亢進・取り込み低下・抱合低下・排泄障害・腸肝循環Enterohepatic circulation腸肝循環（Enterohepatic circulation）Enterohepatic circulation（腸肝循環）亢進）を絞り込む。生理的黄疸physiological jaundice生理的黄疸（physiological jaundice）physiological jaundice（生理的黄疸）は必ず非抱合型unconjugated非抱合型（unconjugated）unconjugated（非抱合型）であり、抱合型高ビリルビン血症conjugated hyperbilirubinemia抱合型高ビリルビン血症（conjugated hyperbilirubinemia）conjugated hyperbilirubinemia（抱合型高ビリルビン血症）は常に病的である。

定義

血中ビリルビン濃度の上昇による皮膚・強膜sclera強膜（sclera）sclera（強膜）の黄染icteric discoloration (yellowing)黄染（icteric discoloration (yellowing)）icteric discoloration (yellowing)（黄染）。肉眼的黄疸clinically apparent jaundice肉眼的黄疸（clinically apparent jaundice）clinically apparent jaundice（肉眼的黄疸）は総血清ビリルビンtotal serum bilirubin, TSB総血清ビリルビン（total serum bilirubin, TSB）total serum bilirubin, TSB（総血清ビリルビン）が概ね5 mg/dL前後から目立つが、視診inspection視診（inspection）inspection（視診）だけで重症度を判断しない。

生理的黄疸 vs 病的黄疸

⚠️ 生理的黄疸physiological jaundice生理的黄疸（physiological jaundice）physiological jaundice（生理的黄疸）は非抱合型unconjugated非抱合型（unconjugated）unconjugated（非抱合型）である。治療適応therapeutic indications治療適応（therapeutic indications）therapeutic indications（治療適応）は「15 mg/dL」などの単一値ではなく、在胎週数、出生後時齢、神経毒性リスク因子neurotoxicity risk factor神経毒性リスク因子（neurotoxicity risk factor）neurotoxicity risk factor（神経毒性リスク因子）を組み合わせた時齢別ノモグラムnomogramノモグラム（nomogram）nomogram（ノモグラム）で判断する。

病因

生理的黄疸physiological jaundice生理的黄疸（physiological jaundice）physiological jaundice（生理的黄疸）：新生児赤血球の寿命が短く赤血球回転が大きいこと、肝の取り込み・抱合能が未熟なこと、腸肝循環Enterohepatic circulation腸肝循環（Enterohepatic circulation）Enterohepatic circulation（腸肝循環）が多いことによる。

病的黄疸は機序によって以下のように分類される。

病的非抱合型高ビリルビン血症

• 溶血性（ビリルビン産生増加）：ABO/Rh不適合、赤血球酵素異常（G6PD欠損症G6PD deficiencyG6PD欠損症（G6PD deficiency）G6PD deficiency（G6PD欠損症））、赤血球膜異常、血腫（吸引分娩vacuum extraction吸引分娩（vacuum extraction）vacuum extraction（吸引分娩）後）、感染/敗血症、多血症erythrocytosis多血症（erythrocytosis）erythrocytosis（多血症）。鎌状赤血球症など多くのヘモグロビン異常症Hemoglobinopathiesヘモグロビン異常症（Hemoglobinopathies）Hemoglobinopathies（ヘモグロビン異常症）は胎児ヘモグロビンfetal hemoglobin (HbF)胎児ヘモグロビン（fetal hemoglobin (HbF)）fetal hemoglobin (HbF)（胎児ヘモグロビン）が多い新生児期neonatal period新生児期（neonatal period）neonatal period（新生児期）には典型的原因になりにくい。
• 非溶血性：
  • 抱合能低下：Gilbert症候群Gilbert syndromeGilbert症候群（Gilbert syndrome）Gilbert syndrome（Gilbert症候群）、Crigler-Najjar症候群Crigler-Najjar syndromeCrigler-Najjar症候群（Crigler-Najjar syndrome）Crigler-Najjar syndrome（Crigler-Najjar症候群）、甲状腺機能低下hypothyroidism甲状腺機能低下（hypothyroidism）hypothyroidism（甲状腺機能低下）症
  • 排便減少による腸肝循環Enterohepatic circulation腸肝循環（Enterohepatic circulation）Enterohepatic circulation（腸肝循環）亢進：消化管閉塞、Hirschsprung病Hirschsprung diseaseHirschsprung病（Hirschsprung disease）Hirschsprung disease（Hirschsprung病）、嚢胞性線維症

母乳関連黄疸は分けて考える。生後早期の摂取不足性高ビリルビン血症suboptimal intake hyperbilirubinemia摂取不足性高ビリルビン血症（suboptimal intake hyperbilirubinemia）suboptimal intake hyperbilirubinemia（摂取不足性高ビリルビン血症）は哺乳不足・体重減少・排便減少を伴う。一方、母乳性黄疸breast milk jaundice母乳性黄疸（breast milk jaundice）breast milk jaundice（母乳性黄疸）は十分に哺乳・成長している児で生後1週以降に目立ち、遷延しうる。いずれも病的原因を除外し、母乳を安易に中断しない。

病的抱合型高ビリルビン血症

• 肝内intrahepatic肝内（intrahepatic）intrahepatic（肝内）性：感染・敗血症、代謝疾患、Alagille症候群Alagille syndromeAlagille症候群（Alagille syndrome）Alagille syndrome（Alagille症候群）などによる胆汁うっ滞。Dubin-Johnson症候群Dubin-Johnson syndromeDubin-Johnson症候群（Dubin-Johnson syndrome）Dubin-Johnson syndrome（Dubin-Johnson症候群）では抱合ビリルビンconjugated bilirubin抱合ビリルビン（conjugated bilirubin）conjugated bilirubin（抱合ビリルビン）の胆汁排泄、Rotor症候群Rotor syndromeRotor症候群（Rotor syndrome）Rotor syndrome（Rotor症候群）では肝での取り込み・貯蔵が障害される
• 肝外性extrahepatic肝外性（extrahepatic）extrahepatic（肝外性）：排泄障害：胆道閉鎖症biliary atresia胆道閉鎖症（biliary atresia）biliary atresia（胆道閉鎖症）、胆道/総胆管嚢腫choledochal cyst総胆管嚢腫（choledochal cyst）choledochal cyst（総胆管嚢腫）、腫瘍・狭窄

混合型高ビリルビン血症

肝炎、肝硬変。

診断

• 黄疸の視診inspection視診（inspection）inspection（視診）
• 経皮ビリルビンtranscutaneous bilirubin (TcB)経皮ビリルビン（transcutaneous bilirubin (TcB)）transcutaneous bilirubin (TcB)（経皮ビリルビン）またはTSBでスクリーニングし、治療判断にはTSBを用いる。TcBが光線療法閾値phototherapy threshold光線療法閾値（phototherapy threshold）phototherapy threshold（光線療法閾値）の3 mg/dL以内または15 mg/dL以上ならTSBを測定する
• 総ビリルビンtotal bilirubin総ビリルビン（total bilirubin）total bilirubin（総ビリルビン）と直接（抱合型）ビリルビンを分画する。直接ビリルビンdirect bilirubin直接ビリルビン（direct bilirubin）direct bilirubin（直接ビリルビン）1.0 mg/dL超は異常で、反復時の上昇は胆汁うっ滞を示唆する。「総値の20%以上」は診断必須条件ではない
• 溶血を疑う場合は血液型、直接抗グロブリン試験direct antiglobulin test, DAT直接抗グロブリン試験（direct antiglobulin test, DAT）direct antiglobulin test, DAT（直接抗グロブリン試験）、CBC・網赤血球reticulocyte網赤血球（reticulocyte）reticulocyte（網赤血球）、末梢血塗抹peripheral smear末梢血塗抹（peripheral smear）peripheral smear（末梢血塗抹）、G6PDなどを病歴に応じて追加する。感染・肝胆道疾患biliary disease胆道疾患（biliary disease）biliary disease（胆道疾患）・代謝疾患も鑑別する
• 母乳栄養児で3〜4週、人工栄養児で2週を超えて黄疸が続く場合は総・直接ビリルビンdirect bilirubin直接ビリルビン（direct bilirubin）direct bilirubin（直接ビリルビン）を測定し、胆道閉鎖症biliary atresia胆道閉鎖症（biliary atresia）biliary atresia（胆道閉鎖症）などを見逃さない

治療

光線療法

• TSBが在胎週数・時齢・神経毒性リスク因子neurotoxicity risk factor神経毒性リスク因子（neurotoxicity risk factor）neurotoxicity risk factor（神経毒性リスク因子）別の治療閾値に達した非抱合型unconjugated非抱合型（unconjugated）unconjugated（非抱合型）高ビリルビン血症Hyperbilirubinemia高ビリルビン血症（Hyperbilirubinemia）Hyperbilirubinemia（高ビリルビン血症）に対する第一選択治療。
• 青色光（非紫外線）への曝露により、皮膚の非抱合型unconjugated非抱合型（unconjugated）unconjugated（非抱合型）（疎水性）ビリルビンを光異性化photoisomerization光異性化（photoisomerization）photoisomerization（光異性化）（主機序）・光酸化photooxidation光酸化（photooxidation）photooxidation（光酸化）（副次的機序）し、水溶性の形に変換して尿・胆汁中に排泄させる。
• 体温、哺乳、体重、水分出納を監視し、母乳栄養を支援する。全例へのルーチン静脈輸液intravenous fluid therapy静脈輸液（intravenous fluid therapy）intravenous fluid therapy（静脈輸液）は不要で、脱水・経口摂取不良・エスカレーション治療時に補液を検討する。
• 禁忌：先天性赤芽球性ポルフィリン症porphyriaポルフィリン症（porphyria）porphyria（ポルフィリン症）（重度の光線過敏症photosensitivity reaction光線過敏症（photosensitivity reaction）photosensitivity reaction（光線過敏症））
• 副作用・注意：体温変動、水分喪失、発疹、下痢、母子分離。観察研究で一部疾患との関連が報告されても因果関係bidirectional causal relationship因果関係（bidirectional causal relationship）bidirectional causal relationship（因果関係）は確立しておらず、必要な光線療法phototherapy光線療法（phototherapy）phototherapy（光線療法）を控える根拠にはしない。ブロンズベビー症候群Bronze baby syndromeブロンズベビー症候群（Bronze baby syndrome）Bronze baby syndrome（ブロンズベビー症候群）（まれ）は直接ビリルビンdirect bilirubin直接ビリルビン（direct bilirubin）direct bilirubin（直接ビリルビン）上昇を伴う児で生じうる。

交換輸血

• 血清ビリルビン濃度を最も急速に低下させる方法。
• 適応：急性ビリルビン脳症acute bilirubin encephalopathy急性ビリルビン脳症（acute bilirubin encephalopathy）acute bilirubin encephalopathy（急性ビリルビン脳症）の徴候がある、または集中光線療法phototherapy光線療法（phototherapy）phototherapy（光線療法）などを行ってもTSBが在胎週数・時齢・リスク因子別の交換輸血exchange transfusion交換輸血（exchange transfusion）exchange transfusion（交換輸血）閾値に達する場合。交換輸血exchange transfusion交換輸血（exchange transfusion）exchange transfusion（交換輸血）閾値の2 mg/dL下をエスカレーション閾値としてNICU管理・集中治療intensive care集中治療（intensive care）intensive care（集中治療）を開始する。
• 血液製剤blood components血液製剤（blood components）blood components（血液製剤）は母児のABO/Rh、抗体特異性、交差適合試験crossmatch (compatibility testing)交差適合試験（crossmatch (compatibility testing)）crossmatch (compatibility testing)（交差適合試験）に基づき輸血部門と選択する。「ABO適合＋Rh陰性」の一律指定ではない。
• 副作用：感染、アシドーシス、血栓症、低血圧、電解質異常による死亡率・合併症率の上昇。

免疫グロブリン静注

DATdirect antiglobulin testDAT（direct antiglobulin test）direct antiglobulin test（DAT）陽性の同種免疫alloimmunization同種免疫（alloimmunization）alloimmunization（同種免疫）性溶血性疾患で、集中光線療法phototherapy光線療法（phototherapy）phototherapy（光線療法）にもかかわらずTSBがエスカレーション閾値以上となり上昇を続ける場合に限って検討する。交換輸血exchange transfusion交換輸血（exchange transfusion）exchange transfusion（交換輸血）を減らす利益は不確実で、NECなどの有害事象も考慮する。

予防

出生後早期から1日8回以上を目安に授乳し、ラッチ、哺乳量、体重減少、尿便を評価する。母乳性黄疸breast milk jaundice母乳性黄疸（breast milk jaundice）breast milk jaundice（母乳性黄疸）を理由にルーチンで授乳を中断せず、摂取不足がある場合は搾母乳・ドナーミルク・人工乳の補足を個別に検討する。

まとめ

• 生理的黄疸physiological jaundice生理的黄疸（physiological jaundice）physiological jaundice（生理的黄疸）は非抱合型unconjugated非抱合型（unconjugated）unconjugated（非抱合型）で生後24時間以降に出現するが、重症度と治療適応therapeutic indications治療適応（therapeutic indications）therapeutic indications（治療適応）は単一ピーク値ではなく在胎週数・時齢・リスク因子別に判断する。
• 病的黄疸は産生増加（溶血）・取り込み低下・抱合低下・排泄障害（肝内intrahepatic肝内（intrahepatic）intrahepatic（肝内）/肝外extrahepatic肝外（extrahepatic）extrahepatic（肝外））・腸肝循環Enterohepatic circulation腸肝循環（Enterohepatic circulation）Enterohepatic circulation（腸肝循環）亢進のいずれかの機序で生じる。
• 閾値に達した非抱合型unconjugated非抱合型（unconjugated）unconjugated（非抱合型）高ビリルビン血症Hyperbilirubinemia高ビリルビン血症（Hyperbilirubinemia）Hyperbilirubinemia（高ビリルビン血症）には集中光線療法phototherapy光線療法（phototherapy）phototherapy（光線療法）を行い、急性脳症acute encephalopathy急性脳症（acute encephalopathy）acute encephalopathy（急性脳症）または交換輸血exchange transfusion交換輸血（exchange transfusion）exchange transfusion（交換輸血）閾値到達時は緊急交換輸血exchange transfusion交換輸血（exchange transfusion）exchange transfusion（交換輸血）を行う。
• ブロンズベビー症候群Bronze baby syndromeブロンズベビー症候群（Bronze baby syndrome）Bronze baby syndrome（ブロンズベビー症候群）は直接ビリルビンdirect bilirubin直接ビリルビン（direct bilirubin）direct bilirubin（直接ビリルビン）優位の児への光線療法phototherapy光線療法（phototherapy）phototherapy（光線療法）で生じる特有の合併症である。