Pediatrics · 30

閉塞性気管支炎、気管支喘息、急性声門下喉頭炎

Obstructive bronchitis, asthma bronchiale, acute subglottic laryngitis

前提：病態: 換気障害（閉塞性パターン）
前提：正常: 気道抵抗とTiffeneau指数
疾患: クループ・急性喉頭蓋炎・細菌性気管炎細気管支炎（RSウイルス）

🧠 全体像：喘鳴・努力呼吸をみたら、下気道のウイルス性炎症、喘息、異物、気道軟化症と、上気道閉塞upper airway obstruction上気道閉塞（upper airway obstruction）upper airway obstruction（上気道閉塞）であるクループcroupクループ（croup）croup（クループ）を「発症様式Onset発症様式（Onset）Onset（発症様式）・音の相・反復性」で分ける。突然の窒息エピソードや安静時吸気性喘鳴inspiratory stridor吸気性喘鳴（inspiratory stridor）inspiratory stridor（吸気性喘鳴）は緊急性が高く、検査より気道評価と酸素化を優先する。

喘鳴・狭窄音の鑑別

病態	手掛かり	音
急性気管支炎acute bronchitis急性気管支炎（acute bronchitis）acute bronchitis（急性気管支炎）	上気道炎後の咳嗽、通常ウイルス性、2〜3週続くことがある	rhonchi、呼気性喘鳴expiratory wheeze呼気性喘鳴（expiratory wheeze）expiratory wheeze（呼気性喘鳴）
細気管支炎bronchiolitis細気管支炎（bronchiolitis）bronchiolitis（細気管支炎）	乳児、鼻汁nasal discharge鼻汁（nasal discharge）nasal discharge（鼻汁）・微熱low-grade fever微熱（low-grade fever）low-grade fever（微熱）後に頻呼吸、陥没呼吸chest wall retraction (subcostal/intercostal retractions)陥没呼吸（chest wall retraction (subcostal/intercostal retractions)）chest wall retraction (subcostal/intercostal retractions)（陥没呼吸）、哺乳低下	びまん性喘鳴・fine crackles
喘息	反復する咳嗽・喘鳴、夜間/運動/アレルゲンで変動、気流制限airflow limitation気流制限（airflow limitation）airflow limitation（気流制限）の可逆性	主に呼気性喘鳴expiratory wheeze呼気性喘鳴（expiratory wheeze）expiratory wheeze（呼気性喘鳴）
気道異物airway foreign body気道異物（airway foreign body）airway foreign body（気道異物）	突然の咳込み・窒息、左右差、遷延する限局性喘鳴	局在性喘鳴またはstridor
気管軟化症tracheomalacia気管軟化症（tracheomalacia）tracheomalacia（気管軟化症）	乳児期から、啼泣crying (infant cry, clinical sign)啼泣（crying (infant cry, clinical sign)）crying (infant cry, clinical sign)（啼泣）・咳・感染で悪化、反復性 barking cough	呼気性雑音が典型、病変部位で混合性mixed混合性（mixed）mixed（混合性）
クループcroupクループ（croup）croup（クループ）	犬吠様咳嗽seal-like barking cough犬吠様咳嗽（seal-like barking cough）seal-like barking cough（犬吠様咳嗽）、嗄声、吸気性stridor、夜間悪化	吸気性stridor

小児を意図的intentional意図的（intentional）intentional（意図的）に泣かせて評価しない。興奮は動的気道虚脱や上気道閉塞upper airway obstruction上気道閉塞（upper airway obstruction）upper airway obstruction（上気道閉塞）を悪化させうるため、保護者の膝上などで安静を保つ。

急性気管支炎

多くはウイルス性で自然軽快する。肺炎、百日咳、インフルエンザ、喘息増悪asthma exacerbation喘息増悪（asthma exacerbation）asthma exacerbation（喘息増悪）、細気管支炎bronchiolitis細気管支炎（bronchiolitis）bronchiolitis（細気管支炎）、異物を病歴と診察で除外する。典型的軽症例に胸部X線、血算、抗菌薬を一律に行わない。

水分、休息、煙曝露回避、年齢に適した解熱鎮痛antipyretic-analgesic解熱鎮痛（antipyretic-analgesic）antipyretic-analgesic（解熱鎮痛）。
気管支拡張薬bronchodilator気管支拡張薬（bronchodilator）bronchodilator（気管支拡張薬）は喘鳴・気管支攣縮bronchospasm気管支攣縮（bronchospasm）bronchospasm（気管支攣縮）が明らかな場合に試行し、反応を確認する。
鎮咳薬antitussive鎮咳薬（antitussive）antitussive（鎮咳薬）・去痰薬expectorant (mucolytic)去痰薬（expectorant (mucolytic)）expectorant (mucolytic)（去痰薬）・全身ステロイドをルーチン使用しない。
細菌感染の根拠がなければ抗菌薬は不要。

気管支喘息

慢性気道炎症、気道過敏性airway hyperresponsiveness気道過敏性（airway hyperresponsiveness）airway hyperresponsiveness（気道過敏性）、可変性呼気流制限expiratory flow limitation呼気流制限（expiratory flow limitation）expiratory flow limitation（呼気流制限）を特徴とする。発作時ictal発作時（ictal）ictal（発作時）は平滑筋収縮smooth muscle contraction平滑筋収縮（smooth muscle contraction）smooth muscle contraction（平滑筋収縮）、粘膜浮腫mucosal edema粘膜浮腫（mucosal edema）mucosal edema（粘膜浮腫）、粘液増加が気道狭窄airway obstruction気道狭窄（airway obstruction）airway obstruction（気道狭窄）を生む。

診断

反復し変動する喘鳴、息切れshortness of breath / breathlessness息切れ（shortness of breath / breathlessness）shortness of breath / breathlessness（息切れ）、胸部絞扼感chest tightness胸部絞扼感（chest tightness）chest tightness（胸部絞扼感）、咳嗽と、可能ならスパイロメトリーspirometryスパイロメトリー（spirometry）spirometry（スパイロメトリー）で可変性気流制限airflow limitation気流制限（airflow limitation）airflow limitation（気流制限）を確認する。5歳以下では呼吸機能検査pulmonary function test呼吸機能検査（pulmonary function test）pulmonary function test（呼吸機能検査）が難しく、症状パターン、危険因子、他疾患除外、吸入ステロイドinhaled corticosteroid, ICS吸入ステロイド（inhaled corticosteroid, ICS）inhaled corticosteroid, ICS（吸入ステロイド）への反応を用いて再評価する。

急性増悪

flowchart TD
    A["重症度評価：会話・意識・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='work of breathing'>呼吸仕事量</span>・SpO₂"] --> B["反復吸入SABA：pMDI＋<span class='jp-term jp-term-diagram' title='spacer'>スペーサー</span>を基本"]
    B --> C["低酸素なら目標域まで酸素"]
    C --> D["中等症〜重症：早期全身ステロイド"]
    D --> E["重症：吸入<span class='jp-term jp-term-diagram' title='ipratropium'>イプラトロピウム</span>追加"]
    E --> F["反応不良：Mg静注・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='intensive care'>集中治療</span>相談"]

静かな胸、疲弊exhaustion疲弊（exhaustion）exhaustion（疲弊）、意識低下、チアノーゼ、会話不能inability to speak in sentences会話不能（inability to speak in sentences）inability to speak in sentences（会話不能）は切迫呼吸不全impending respiratory failure切迫呼吸不全（impending respiratory failure）impending respiratory failure（切迫呼吸不全）を示す。鎮静薬を安易に使用しない。

長期管理

吸入手技、アドヒアランスadherenceアドヒアランス（adherence）adherence（アドヒアランス）、曝露、併存症を確認し、年齢別の段階的治療を選ぶ。吸入ステロイドinhaled corticosteroid, ICS吸入ステロイド（inhaled corticosteroid, ICS）inhaled corticosteroid, ICS（吸入ステロイド）を含む治療が基本で、LABAをICSなしで単独使用しない。年長児・思春期ではICS–ホルモテロールformoterolホルモテロール（formoterol）formoterol（ホルモテロール）を含むレジメンが選択肢となるが、年齢・承認・地域指針に従う。書面化したアクションプランと定期的なstep up/down評価を行う。

急性声門下喉頭炎（クループ）

主にパラインフルエンザウイルスparainfluenza virusパラインフルエンザウイルス（parainfluenza virus）parainfluenza virus（パラインフルエンザウイルス）による声門下浮腫subglottal swelling声門下浮腫（subglottal swelling）subglottal swelling（声門下浮腫）で、6か月〜3歳に多い。犬吠様咳嗽seal-like barking cough犬吠様咳嗽（seal-like barking cough）seal-like barking cough（犬吠様咳嗽）、嗄声、吸気性stridorが典型。

重症度

重症度	所見
軽症	安静時stridorなし、軽い陥没retraction陥没（retraction）retraction（陥没）
中等症	安静時stridor、明らかな陥没retraction陥没（retraction）retraction（陥没）だが意識・気流は保たれる
重症	著明な陥没retraction陥没（retraction）retraction（陥没）・興奮、乏しい気流、低酸素
切迫呼吸不全impending respiratory failure切迫呼吸不全（impending respiratory failure）impending respiratory failure（切迫呼吸不全）	傾眠、チアノーゼ、呼吸音減弱dullness呼吸音減弱（dullness）dullness（呼吸音減弱）、疲弊exhaustion疲弊（exhaustion）exhaustion（疲弊）

以下の簡易スコアが用いられることがある。

項目	0点	1点	2点
吸気	正常	湿性雑音	呼吸音減弱dullness呼吸音減弱（dullness）dullness（呼吸音減弱）
stridor	なし	吸気性	吸気・呼気性
咳	なし	啼泣crying (infant cry, clinical sign)啼泣（crying (infant cry, clinical sign)）crying (infant cry, clinical sign)（啼泣）時の嗄声	犬吠様咳嗽seal-like barking cough犬吠様咳嗽（seal-like barking cough）seal-like barking cough（犬吠様咳嗽）
陥没retraction陥没（retraction）retraction（陥没）・鼻翼呼吸nasal flaring鼻翼呼吸（nasal flaring）nasal flaring（鼻翼呼吸）	なし	頸部	頸部＋胸骨部bony part骨部（bony part）bony part（骨部）＋肋間
チアノーゼ	なし	室内気で出現	酸素投与下でも持続

これは妥当性validity妥当性（validity）validity（妥当性）が確立したWestley croup scoreとは別物である。点数だけでなく安静時stridor、呼吸仕事量work of breathing呼吸仕事量（work of breathing）work of breathing（呼吸仕事量）、意識、気流を直接評価する。

診断は臨床的に行う。頸部正面X線の尖塔徴候steeple sign尖塔徴候（steeple sign）steeple sign（尖塔徴候）は声門下狭窄subglottic stenosis声門下狭窄（subglottic stenosis）subglottic stenosis（声門下狭窄）を示しうるが、典型例では撮影不要。喉頭鏡検査laryngoscopy喉頭鏡検査（laryngoscopy）laryngoscopy（喉頭鏡検査）もルーチンではなく、異物、喉頭蓋炎epiglottitis喉頭蓋炎（epiglottitis）epiglottitis（喉頭蓋炎）、細菌性気管炎bacterial tracheitis細菌性気管炎（bacterial tracheitis）bacterial tracheitis（細菌性気管炎）など非典型例に専門家expert専門家（expert）expert（専門家）が行う。

治療

重症度にかかわらずデキサメタゾンdexamethasoneデキサメタゾン（dexamethasone）dexamethasone（デキサメタゾン）単回投与を基本とする（経口を優先、投与経路route of administration投与経路（route of administration）route of administration（投与経路）・用量は施設基準）。
中等症〜重症ではネブライザーnebulizerネブライザー（nebulizer）nebulizer（ネブライザー）・エピネフリンを追加し、効果消退後の再増悪を観察する。
低酸素には酸素、切迫呼吸不全impending respiratory failure切迫呼吸不全（impending respiratory failure）impending respiratory failure（切迫呼吸不全）では麻酔科/耳鼻科/PICUを早期招集する。
加湿・冷気cold air冷気（cold air）cold air（冷気）療法の有効性は確立せず、標準治療の代替にしない。

まとめ

突然発症・左右差は異物、反復性と可逆性は喘息、犬吠様咳嗽seal-like barking cough犬吠様咳嗽（seal-like barking cough）seal-like barking cough（犬吠様咳嗽）＋吸気性stridorはクループcroupクループ（croup）croup（クループ）を示唆する。
急性気管支炎acute bronchitis急性気管支炎（acute bronchitis）acute bronchitis（急性気管支炎）は多くがウイルス性で、抗菌薬・全身ステロイド・鎮咳薬antitussive鎮咳薬（antitussive）antitussive（鎮咳薬）をルーチン使用しない。
喘息長期管理はICSを軸とし、LABA単独投与を避ける。
クループcroupクループ（croup）croup（クループ）は全重症度でデキサメタゾンdexamethasoneデキサメタゾン（dexamethasone）dexamethasone（デキサメタゾン）、中等症以上で吸入エピネフリンを用いる。