Pediatrics · 1-08

小児の多尿・多飲

Polyuria and Polydipsia in Children

前提：正常: 尿の濃縮と希釈体液量と浸透圧の調節

🧠 全体像： 多尿・多飲polydipsia多飲（polydipsia）polydipsia（多飲）では、まず糖尿病と高Na血症・脱水を緊急に除外する。その後、尿が「溶質で増えているか」「希釈尿dilute urine希釈尿（dilute urine）dilute urine（希釈尿）か」を血清・尿浸透圧で分ける。

原因

機序	代表疾患	検査の方向
浸透圧利尿osmotic diuresis浸透圧利尿（osmotic diuresis）osmotic diuresis（浸透圧利尿）	1型・2型糖尿病、腎性糖尿	尿糖glycosuria尿糖（glycosuria）glycosuria（尿糖）・ケトン、血糖、酸塩基
中枢性尿崩症diabetes insipidus, DI尿崩症（diabetes insipidus, DI）diabetes insipidus, DI（尿崩症）	視床下部・下垂体病変、手術、外傷、炎症、自己免疫、AVP遺伝子異常	高Na・高血清浸透圧に対し希釈尿dilute urine希釈尿（dilute urine）dilute urine（希釈尿）
腎性尿崩症nephrogenic diabetes insipidus腎性尿崩症（nephrogenic diabetes insipidus）nephrogenic diabetes insipidus（腎性尿崩症）	AVPR2/AQP2異常、リチウムlithiumリチウム（lithium）lithium（リチウム）、高Ca、低K、尿路閉塞、腎疾患	デスモプレシンdesmopressinデスモプレシン（desmopressin）desmopressin（デスモプレシン）反応不良
一次性多飲polydipsia多飲（polydipsia）polydipsia（多飲）	心因性psychogenic心因性（psychogenic）psychogenic（心因性）、口渇調節異常	低〜正常Na、低血清浸透圧傾向
腎濃縮障害renal concentrating defect腎濃縮障害（renal concentrating defect）renal concentrating defect（腎濃縮障害）	CKD、尿細管間質疾患	腎機能・尿所見
その他	利尿薬、甲状腺機能亢進、アルドステロン過剰	薬歴medication history薬歴（medication history）medication history（薬歴）、電解質、内分泌所見

💡 尿崩症diabetes insipidus, DI尿崩症（diabetes insipidus, DI）diabetes insipidus, DI（尿崩症）はバソプレシンvasopressinバソプレシン（vasopressin）vasopressin（バソプレシン）不足または腎反応不良により大量の希釈尿dilute urine希釈尿（dilute urine）dilute urine（希釈尿）を生じる。乳児は水分を自分で確保できず、発熱・暑熱・絶飲で急速に高Na血症性脱水となる。

病型

中枢性DI

視床下部で産生され下垂体後葉posterior pituitary下垂体後葉（posterior pituitary）posterior pituitary（下垂体後葉）から放出されるアルギニンバソプレシンarginine vasopressin (AVP)アルギニンバソプレシン（arginine vasopressin (AVP)）arginine vasopressin (AVP)（アルギニンバソプレシン）が不足する。腫瘍、手術、感染・炎症、頭部外傷traumatic brain injury, TBI頭部外傷（traumatic brain injury, TBI）traumatic brain injury, TBI（頭部外傷）、自己免疫、遺伝性を考える。視覚症状や成長障害growth failure成長障害（growth failure）growth failure（成長障害）は視床下部・下垂体病変の手がかりとなる。

腎性DI

腎がバソプレシンvasopressinバソプレシン（vasopressin）vasopressin（バソプレシン）へ反応できない。遺伝性例は乳児期から哺乳不良poor feeding哺乳不良（poor feeding）poor feeding（哺乳不良）、成長障害growth failure成長障害（growth failure）growth failure（成長障害）、反復脱水を来し、未治療では大量尿による尿管・膀胱拡張も生じる。高CaはAQP2低下などを介し、低Kも濃縮障害を起こす。

一次性多飲・口渇調節異常

過剰飲水が二次的に多尿を起こす。精神疾患だけに帰属せず、薬剤、習慣、視床下部病変を評価する。妊娠性DIは胎盤バソプレシナーゼvasopressinaseバソプレシナーゼ（vasopressinase）vasopressinase（バソプレシナーゼ）による一過性病態で、小児患者の鑑別ではない。

診断

flowchart TD
    A["多尿・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='polydipsia'>多飲</span>"] --> B["血糖、<span class='jp-term jp-term-diagram' title='glycosuria'>尿糖</span>・ケトン、Na、K、Ca、血清/尿浸透圧"]
    B --> C{"高血糖・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='ketosis'>ケトーシス</span>があるか"}
    C -->|"はい"| D["糖尿病・DKAとして緊急評価"]
    C -->|"いいえ"| E{"高血清浸透圧に対し尿が薄いか"}
    E -->|"はい"| F["DIを疑う"]
    E -->|"いいえ"| G["一次性<span class='jp-term jp-term-diagram' title='polydipsia'>多飲</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='solute diuresis'>溶質利尿</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='renal concentrating defect'>腎濃縮障害</span>を再評価"]
    F --> H["専門管理下の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='copeptin stimulation test'>コペプチン刺激試験</span>または水制限/<span class='jp-term jp-term-diagram' title='desmopressin'>デスモプレシン</span>試験"]
    H --> I["中枢性と腎性を判定し<span class='jp-term jp-term-diagram' title='brain MRI'>脳MRI</span>・遺伝学的検査を選択"]

24時間尿量または体重あたり尿量を確認し、頻尿だけの膀胱疾患と区別する。
同時採血・採尿でNa、血清・尿浸透圧、尿比重urine specific gravity尿比重（urine specific gravity）urine specific gravity（尿比重）を比較する。
腎機能、K、Ca、尿検査、甲状腺機能を調べ、薬剤歴を確認する。
中枢性DIでは視床下部下垂体MRIpituitary MRI下垂体MRI（pituitary MRI）pituitary MRI（下垂体MRI）と前葉機能を評価する。

⚠️ 水制限試験water deprivation test水制限試験（water deprivation test）water deprivation test（水制限試験）は脱水・高Na血症を起こしうる。乳児や明らかな高Na血症で自己流に行わず、小児内分泌・腎専門医の監視下で実施する。現在は高張食塩水hypertonic saline高張食塩水（hypertonic saline）hypertonic saline（高張食塩水）やアルギニンarginine (Arg)アルギニン（arginine (Arg)）arginine (Arg)（アルギニン）刺激後のコペプチンcopeptinコペプチン（copeptin）copeptin（コペプチン）測定が鑑別に有用である。

治療

糖尿病：1型はインスリン、2型は生活介入と適応に応じ薬物療法。DKAは緊急プロトコルで治療する。
中枢性DI：デスモプレシンdesmopressinデスモプレシン（desmopressin）desmopressin（デスモプレシン）と自由な飲水。過量による水中毒water intoxication水中毒（water intoxication）water intoxication（水中毒）・低Na血症を防ぐため用量と水分を教育する。
腎性DI：原因薬中止、高Ca・低K・閉塞の是正、減塩、十分な水分。サイアザイドthiazideサイアザイド（thiazide）thiazide（サイアザイド）、アミロライドamilorideアミロライド（amiloride）amiloride（アミロライド）、場合によりNSAIDsを専門的に用いる。
一次性多飲polydipsia多飲（polydipsia）polydipsia（多飲）：基礎疾患・行動要因を治療し、急な厳格水制限を避ける。
乳児では栄養・成長と養育者が常に水へアクセスできる体制body plan体制（body plan）body plan（体制）を確保する。

まとめ

最初に血糖、ケトン、Naと浸透圧を調べる。
高浸透圧血症hyperosmolarity高浸透圧血症（hyperosmolarity）hyperosmolarity（高浸透圧血症）なのに希釈尿dilute urine希釈尿（dilute urine）dilute urine（希釈尿）ならDIを疑う。
水制限試験water deprivation test水制限試験（water deprivation test）water deprivation test（水制限試験）とデスモプレシンdesmopressinデスモプレシン（desmopressin）desmopressin（デスモプレシン）は専門管理下で行い、低Na血症にも注意する。