Pediatrics · 1-07
小児・思春期の肥満
Obesity in Children and Adolescents
🧠 全体像： 小児肥満は慢性疾患であり、BMIだけでなく成長曲線growth chart成長曲線（growth chart）growth chart（成長曲線）、合併症、発達・心理社会背景を同時に評価する。身長の伸びが保たれる肥満は一次性が多く、身長速度低下は内分泌・症候群性syndromic症候群性（syndromic）syndromic（症候群性）の赤旗である。
定義
| 年齢 | 評価法 | 判定 |
|---|---|---|
| 2歳未満 | WHO体重身長比 | 成長曲線growth chart成長曲線（growth chart）growth chart（成長曲線）上の推移を評価 |
| 2歳以上 | 年齢・性別BMIパーセンタイルpercentileパーセンタイル（percentile）percentile（パーセンタイル） | 85〜95未満：過体重Overweight過体重（Overweight）Overweight（過体重）、95以上：肥満 |
| 重症肥満 | 95パーセンタイルpercentileパーセンタイル（percentile）percentile（パーセンタイル）の120%以上 | 120〜140%未満：クラス2、140%以上：クラス3の目安 |
絶対BMI 35・40 kg/m²もクラス2・3判定に用いられるが、年齢・性別基準と低い方を採用する。
原因
一次性
- 高エネルギー密度食、糖加飲料、頻回のファストフード。
- 座位行動、スクリーン時間、運動不足。
- 睡眠不足、情動性摂食、家庭・地域の社会的social社会的（social）social（社会的）要因。
- 多遺伝子性polygenic多遺伝子性（polygenic）polygenic（多遺伝子性）素因と環境の相互作用。
二次性
| 分類 | 代表例 | 手がかり |
|---|---|---|
| 症候群性syndromic症候群性（syndromic）syndromic（症候群性） | Prader-Willi、Bardet-Biedl、Alström、Beckwith-Wiedemann、Turner、Down症候群Down syndromeDown症候群（Down syndrome）Down syndrome（Down症候群） | 過食hyperphagia過食（hyperphagia）hyperphagia（過食）、発達遅滞、感覚・臓器異常、形態特徴 |
| 内分泌 | 甲状腺機能低下hypothyroidism甲状腺機能低下（hypothyroidism）hypothyroidism（甲状腺機能低下）、Cushing症候群、成長ホルモンgrowth hormone (GH)成長ホルモン（growth hormone (GH)）growth hormone (GH)（成長ホルモン）欠乏、偽性副甲状腺機能低下hypothyroidism甲状腺機能低下（hypothyroidism）hypothyroidism（甲状腺機能低下） | 身長速度低下、特徴的身体所見 |
| 視床下部性hypothalamic視床下部性（hypothalamic）hypothalamic（視床下部性） | 頭蓋咽頭腫craniopharyngioma頭蓋咽頭腫（craniopharyngioma）craniopharyngioma（頭蓋咽頭腫）、手術・外傷後 | 急速な体重増加、過食hyperphagia過食（hyperphagia）hyperphagia（過食）、他の下垂体症状 |
| 単一遺伝子性monogenic単一遺伝子性（monogenic）monogenic（単一遺伝子性） | レプチンleptinレプチン（leptin）leptin（レプチン）・メラノコルチンmelanocortinメラノコルチン（melanocortin）melanocortin（メラノコルチン）経路など | 5歳未満の重症肥満、著明な過食hyperphagia過食（hyperphagia）hyperphagia（過食）、家族歴 |
| 薬剤性 | 副腎皮質ステロイド、抗精神病薬、一部抗うつ薬・抗てんかん薬Antiepileptics抗てんかん薬（Antiepileptics）Antiepileptics（抗てんかん薬） | 開始時期との関連 |
アコンドロプラジアachondroplasiaアコンドロプラジア（achondroplasia）achondroplasia（アコンドロプラジア）は低身長short stature低身長（short stature）short stature（低身長）と体格評価上の注意を要するが、それ自体を「脂肪蓄積を伴う症候群性syndromic症候群性（syndromic）syndromic（症候群性）肥満」と一括しない。
合併症を症状から拾う
| 症状・所見 | 疑う合併症 |
|---|---|
| 多尿、多飲polydipsia多飲（polydipsia）polydipsia（多飲）、夜間尿、倦怠Malaise倦怠（Malaise）Malaise（倦怠）感 | 2型糖尿病 |
| いびき、日中傾眠daytime sleepiness (somnolence)日中傾眠（daytime sleepiness (somnolence)）daytime sleepiness (somnolence)（日中傾眠）、目撃witnessed目撃（witnessed）witnessed（目撃）無呼吸 | 閉塞性睡眠時無呼吸obstructive sleep apnea, OSA閉塞性睡眠時無呼吸（obstructive sleep apnea, OSA）obstructive sleep apnea, OSA（閉塞性睡眠時無呼吸） |
| 頭痛、視覚症状 | 特発性頭蓋内圧亢進idiopathic intracranial hypertension特発性頭蓋内圧亢進（idiopathic intracranial hypertension）idiopathic intracranial hypertension（特発性頭蓋内圧亢進） |
| 黒色表皮腫acanthosis nigricans黒色表皮腫（acanthosis nigricans）acanthosis nigricans（黒色表皮腫）、皮膚タグ | インスリン抵抗性 |
| 腹痛・消化不良dyspepsia (indigestion)消化不良（dyspepsia (indigestion)）dyspepsia (indigestion)（消化不良） | MASLD、胆石、胃食道逆流gastroesophageal reflux, GER胃食道逆流（gastroesophageal reflux, GER）gastroesophageal reflux, GER（胃食道逆流） |
| 股関節・膝痛、跛行claudication跛行（claudication）claudication（跛行） | 大腿骨頭すべり症slipped capital femoral epiphysis, SCFE大腿骨頭すべり症（slipped capital femoral epiphysis, SCFE）slipped capital femoral epiphysis, SCFE（大腿骨頭すべり症）、Blount病Blount diseaseBlount病（Blount disease）Blount disease（Blount病） |
| 多毛hypertrichosis (excess hair growth)多毛（hypertrichosis (excess hair growth)）hypertrichosis (excess hair growth)（多毛）、ざ瘡acneざ瘡（acne）acne（ざ瘡）、月経不順 | 多嚢胞性卵巣症候群polyendocrine metabolic ovarian syndrome, PMOS (formerly polycystic ovary syndrome, PCOS)多嚢胞性卵巣症候群（polyendocrine metabolic ovarian syndrome, PMOS (formerly polycystic ovary syndrome, PCOS)）polyendocrine metabolic ovarian syndrome, PMOS (formerly polycystic ovary syndrome, PCOS)（多嚢胞性卵巣症候群） |
| 学校回避、いじめ、気分変化 | 抑うつ、不安、摂食障害、スティグマstigmaスティグマ（stigma）stigma（スティグマ） |
評価
flowchart TD
A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='growth chart'>成長曲線</span>でBMIと身長速度を確認"] --> B{"身長速度低下・形態異常・早期重症肥満があるか"}
B -->|"なし"| C["一次性肥満を中心に生活・社会環境を評価"]
B -->|"あり"| D["内分泌・遺伝・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hypothalamic'>視床下部性</span>を選択的に検査"]
C --> E["血圧、脂質、<span class='jp-term jp-term-diagram' title='glucose metabolism'>糖代謝</span>、ALT、心理社会・睡眠評価"]
D --> E
E --> F["家族中心の包括的治療計画"]- 病歴：食事、飲料、活動、睡眠、家族歴、薬剤、発達、月経、心理社会状況。
- 診察：身長・体重・BMIの推移、血圧、黒色表皮腫acanthosis nigricans黒色表皮腫（acanthosis nigricans）acanthosis nigricans（黒色表皮腫）、肝腫大hepatomegaly肝腫大（hepatomegaly）hepatomegaly（肝腫大）、甲状腺、Cushing徴候Cushing's signCushing徴候（Cushing's sign）Cushing's sign（Cushing徴候）、形態特徴、整形外科所見。
- 10歳以上の肥満では脂質、糖代謝glucose metabolism糖代謝（glucose metabolism）glucose metabolism（糖代謝）、ALTを評価する。過体重Overweight過体重（Overweight）Overweight（過体重）でもリスク因子があれば糖・肝機能を検討する。
- 内分泌検査を全例に一律実施せず、身長速度低下や特異的所見がある場合にTSH・遊離T4、Cushing検査などを選ぶ。
- 超音波は脂肪肝fatty liver脂肪肝（fatty liver）fatty liver（脂肪肝）のスクリーニング検査screening testスクリーニング検査（screening test）screening test（スクリーニング検査）として一律に用いるのではなく、肝酵素liver enzymes肝酵素（liver enzymes）liver enzymes（肝酵素）・症状に応じる。
治療
- 非難的な言葉を使い、本人・家族と目標を共有する。
- 栄養、運動、行動療法を統合した家族中心の高強度介入が基本で、3〜12か月に26時間以上の対面介入が最も有効とされる。
- 12歳以上では適応・禁忌を満たせば生活介入に薬物療法を追加できる。薬剤は承認年齢、合併症、妊娠可能性、副作用を確認する。
- 13歳以上の重症肥満では、包括的評価が可能な代謝・肥満外科metabolic and bariatric surgery代謝・肥満外科（metabolic and bariatric surgery）metabolic and bariatric surgery（代謝・肥満外科）センターへの紹介を検討する。
- 併存する糖尿病、高血圧、睡眠時無呼吸、MASLD、月経異常menstrual irregularity月経異常（menstrual irregularity）menstrual irregularity（月経異常）、抑うつを並行治療する。
まとめ
- 2歳以上はBMIパーセンタイルpercentileパーセンタイル（percentile）percentile（パーセンタイル）と95パーセンタイルpercentileパーセンタイル（percentile）percentile（パーセンタイル）比で重症度を評価する。
- 身長速度低下、発達遅滞、5歳未満の重症肥満は二次性の赤旗である。
- 待機elective待機（elective）elective（待機）ではなく、早期から家族中心の包括的治療を行う。