Pediatrics · 1-06
小児・思春期の高血圧
Hypertension in Children and Adolescents
- 前提：正常
- 動脈血圧を決める因子腎臓の組織（ネフロン）
- 疾患
- 大動脈縮窄
🧠 全体像： 小児高血圧は年齢・性・身長で基準が変わる。正しいカフで複数回確認し、若年・重症なら二次性を、肥満を伴う思春期なら一次性を強く考える。
定義と測定
- 3歳以上は原則年1回測定し、肥満、腎疾患、糖尿病、大動脈弓aortic arch大動脈弓（aortic arch）aortic arch（大動脈弓）閉塞、血圧上昇elevated blood pressure血圧上昇（elevated blood pressure）elevated blood pressure（血圧上昇）薬の使用では毎受診時に測る。
- オシロメトリック法oscillometric methodオシロメトリック法（oscillometric method）oscillometric method（オシロメトリック法）で高値なら、適切なカフを用いた聴診法auscultatory method聴診法（auscultatory method）auscultatory method（聴診法）で確認する。
- 通常は異なる3回の診察で高値を確認する。症候性・著明高値markedly elevated著明高値（markedly elevated）markedly elevated（著明高値）では待たない。
| 年齢 | 正常 | 高値血圧 | 高血圧 |
|---|---|---|---|
| 1〜12歳 | 90パーセンタイルpercentileパーセンタイル（percentile）percentile（パーセンタイル）未満 | 90〜95パーセンタイルpercentileパーセンタイル（percentile）percentile（パーセンタイル）未満、または120/80 mmHg以上の低い方まで | 95パーセンタイルpercentileパーセンタイル（percentile）percentile（パーセンタイル）以上（病期は程度で分類） |
| 13歳以上 | 120/80 mmHg未満 | 120〜129かつ拡張期80未満 | 130/80 mmHg以上 |
原資料の年齢別「正常範囲」の固定表より、年齢・性・身長パーセンタイルpercentileパーセンタイル（percentile）percentile（パーセンタイル）表を用いる方が正確である。白衣高血圧white coat hypertension白衣高血圧（white coat hypertension）white coat hypertension（白衣高血圧）と仮面高血圧Masked hypertension仮面高血圧（Masked hypertension）Masked hypertension（仮面高血圧）の識別・診断確認には24時間自由行動下血圧ambulatory blood pressure (ABP)自由行動下血圧（ambulatory blood pressure (ABP)）ambulatory blood pressure (ABP)（自由行動下血圧）測定（ambulatory blood pressure monitoring：ABPM）が重要である。
原因
一次性高血圧
思春期、肥満、家族歴、男性、低出生体重low birth weight, LBW低出生体重（low birth weight, LBW）low birth weight, LBW（低出生体重）・早産、塩分過多、運動不足、睡眠不足、閉塞性睡眠時無呼吸obstructive sleep apnea, OSA閉塞性睡眠時無呼吸（obstructive sleep apnea, OSA）obstructive sleep apnea, OSA（閉塞性睡眠時無呼吸）などが関連する。
二次性高血圧
| 系統 | 代表原因 | 手がかり |
|---|---|---|
| 腎実質 | 糸球体腎炎、腎盂腎炎、CKD、多嚢胞腎、逆流・閉塞性尿路症 | 血尿、蛋白尿、浮腫、腎機能異常 |
| 腎血管 | 腎動脈狭窄renal artery stenosis, RAS腎動脈狭窄（renal artery stenosis, RAS）renal artery stenosis, RAS（腎動脈狭窄）、線維筋性異形成fibromuscular dysplasia線維筋性異形成（fibromuscular dysplasia）fibromuscular dysplasia（線維筋性異形成）、血管炎 | 腹部血管雑音abdominal bruit腹部血管雑音（abdominal bruit）abdominal bruit（腹部血管雑音）、低K血症、レニン亢進 |
| 心血管 | 大動脈縮窄coarctation of the aorta大動脈縮窄（coarctation of the aorta）coarctation of the aorta（大動脈縮窄）、中部大動脈症候群aortic syndrome大動脈症候群（aortic syndrome）aortic syndrome（大動脈症候群）、高安動脈炎Takayasu arteritis高安動脈炎（Takayasu arteritis）Takayasu arteritis（高安動脈炎） | 上肢高血圧、下肢低血圧・脈拍減弱 |
| 内分泌・腫瘍 | 先天性副腎過形成congenital adrenal hyperplasia, CAH先天性副腎過形成（congenital adrenal hyperplasia, CAH）congenital adrenal hyperplasia, CAH（先天性副腎過形成）、Cushing症候群、甲状腺疾患thyroid disease甲状腺疾患（thyroid disease）thyroid disease（甲状腺疾患）、原発性アルドステロン症primary aldosteronism, PA原発性アルドステロン症（primary aldosteronism, PA）primary aldosteronism, PA（原発性アルドステロン症）、褐色細胞腫pheochromocytoma褐色細胞腫（pheochromocytoma）pheochromocytoma（褐色細胞腫）、神経芽腫Neuroblastoma神経芽腫（Neuroblastoma）Neuroblastoma（神経芽腫）、Wilms腫瘍 | 成長・体型、電解質、発作性症状 |
| 単一遺伝子 | Liddle症候群、Gordon症候群、鉱質コルチコイドmineralocorticoid鉱質コルチコイド（mineralocorticoid）mineralocorticoid（鉱質コルチコイド）関連異常 | 若年、家族歴、低レニン、K・酸塩基異常 |
| 薬物 | NSAIDs、副腎皮質ステロイド、交感神経刺激薬sympathomimetic交感神経刺激薬（sympathomimetic）sympathomimetic（交感神経刺激薬）、経口避妊薬、コカインcocaineコカイン（cocaine）cocaine（コカイン）等 | 薬歴medication history薬歴（medication history）medication history（薬歴）・曝露歴 |
評価
flowchart TD
A["正しい方法で血圧高値を確認"] --> B["四肢血圧・脈拍、成長、肥満、皮膚、眼底を評価"]
B --> C["尿検査、電解質、<span class='jp-term jp-term-diagram' title='urea nitrogen (BUN)'>尿素窒素</span>・クレアチニン、脂質"]
C --> D{"6歳未満、重症、尿・腎機能異常があるか"}
D -->|"はい"| E["腎超音波など二次性検索を拡大"]
D -->|"いいえ"| F["一次性を考えABPMで確認"]
E --> G["病歴に応じレニン/アルドステロン、<span class='jp-term jp-term-diagram' title='metanephrine'>メタネフリン</span>、甲状腺、睡眠検査"]
F --> H["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='target organ damage'>標的臓器障害</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='therapeutic indications'>治療適応</span>なら心エコー"]- 全例：尿検査、電解質・腎機能、脂質。
- 肥満例：HbA1cまたは血糖、肝酵素liver enzymes肝酵素（liver enzymes）liver enzymes（肝酵素）、睡眠時無呼吸を評価する。
- 腎超音波は6歳未満、尿・腎機能異常、二次性疑いで行う。
- 病期2または症候性では眼底、心肥大cardiac hypertrophy心肥大（cardiac hypertrophy）cardiac hypertrophy（心肥大）、神経症状を評価する。
⚠️ 収縮期または拡張期が95パーセンタイルpercentileパーセンタイル（percentile）percentile（パーセンタイル）を30 mmHg以上超える、または思春期で180/120 mmHgを超える場合は救急評価が必要である。臓器障害を伴う高血圧緊急症hypertensive emergency高血圧緊急症（hypertensive emergency）hypertensive emergency（高血圧緊急症）では、急激な正常化ではなく静注薬で管理下に段階的に低下させる。
治療
- 全例にDASH型食事、減塩、運動、適正体重、睡眠、禁煙を指導する。
- 症候性、病期2、CKD・糖尿病、左室肥大left ventricular hypertrophy左室肥大（left ventricular hypertrophy）left ventricular hypertrophy（左室肥大）、または生活介入で持続する高血圧では薬物治療を開始する。
- 第一選択はACE阻害薬、ARB、長時間作用型Ca拮抗薬、サイアザイドthiazideサイアザイド（thiazide）thiazide（サイアザイド）系から基礎疾患に合わせて選ぶ。
- CKD・蛋白尿・糖尿病ではACE阻害薬／ARBが有用だが、腎機能・Kを監視し、妊娠可能性を説明する。
- 原資料の薬剤表にはエナラプリルenalaprilエナラプリル（enalapril）enalapril（エナラプリル）、リシノプリルlisinoprilリシノプリル（lisinopril）lisinopril（リシノプリル）、ロサルタンlosartanロサルタン（losartan）losartan（ロサルタン）、アムロジピンamlodipineアムロジピン（amlodipine）amlodipine（アムロジピン）、徐放性sustained-release徐放性（sustained-release）sustained-release（徐放性）ニフェジピンnifedipineニフェジピン（nifedipine）nifedipine（ニフェジピン）、ラベタロールlabetalolラベタロール（labetalol）labetalol（ラベタロール）、アテノロールatenololアテノロール（atenolol）atenolol（アテノロール）、クロニジンclonidineクロニジン（clonidine）clonidine（クロニジン）、ヒドロクロロチアジドhydrochlorothiazideヒドロクロロチアジド（hydrochlorothiazide）hydrochlorothiazide（ヒドロクロロチアジド）、フロセミドfurosemideフロセミド（furosemide）furosemide（フロセミド）の開始・最大用量が示されるが、製剤・年齢・腎機能で異なるため最新の小児用量資料で確認する。
まとめ
- 13歳未満はパーセンタイルpercentileパーセンタイル（percentile）percentile（パーセンタイル）、13歳以上は固定基準を用いる。
- ABPMで白衣・仮面高血圧Masked hypertension仮面高血圧（Masked hypertension）Masked hypertension（仮面高血圧）を識別する。
- 若年・重症・尿異常では腎性を中心に二次性検索を行う。