Pediatrics · 1-05

小児の頭痛

Headaches in Children

前提：正常: 頭蓋腔と髄膜痛覚の生理学
症状: 頭痛

🧠 全体像： 小児頭痛の大半は片頭痛または緊張型頭痛tension-type headache緊張型頭痛（tension-type headache）tension-type headache（緊張型頭痛）だが、診察の目的は頭蓋内圧亢進、感染、出血、腫瘍などの二次性頭痛secondary headache二次性頭痛（secondary headache）secondary headache（二次性頭痛）を見逃さないことである。画像検査は赤旗または神経学的neurological神経学的（neurological）neurological（神経学的）異常がある場合に絞る。

頭痛が生じる構造

脳実質brain parenchyma脳実質（brain parenchyma）brain parenchyma（脳実質）自体ではなく、頭皮・筋、頭頸部神経、頭蓋内外の動脈、硬膜、耳鼻咽喉ENT (ear, nose, and throat)耳鼻咽喉（ENT (ear, nose, and throat)）ENT (ear, nose, and throat)（耳鼻咽喉）・副鼻腔などの炎症・牽引・圧迫で疼痛が生じる。頸部や顎からの関連痛referred pain関連痛（referred pain）referred pain（関連痛）もある。

一次性頭痛

病型	特徴	随伴症状・対応
前兆aura前兆（aura）aura（前兆）のない片頭痛	1〜72時間、拍動性pulsatile拍動性（pulsatile）pulsatile（拍動性）、しばしば片側性だが小児では両側も多い、活動で増悪	悪心・嘔吐、光・音過敏phonophobia音過敏（phonophobia）phonophobia（音過敏）；睡眠、早期鎮痛、必要時トリプタン
前兆aura前兆（aura）aura（前兆）を伴う片頭痛	頭痛に先行する可逆性の視覚・感覚・言語症状	初回・非典型・運動麻痺motor paralysis運動麻痺（motor paralysis）motor paralysis（運動麻痺）では二次性疾患を除外
慢性片頭痛	月15日以上の頭痛が3か月超、その一部に片頭痛性状	薬剤使用過多と生活因子を評価
緊張型頭痛tension-type headache緊張型頭痛（tension-type headache）tension-type headache（緊張型頭痛）	両側性、圧迫・締め付け、軽〜中等度、日常活動で増悪しにくい	姿勢、睡眠、運動、ストレス管理
群発頭痛cluster headache群発頭痛（cluster headache）cluster headache（群発頭痛）	眼窩周囲periorbital眼窩周囲（periorbital）periorbital（眼窩周囲）の激痛と流涙lacrimation流涙（lacrimation）lacrimation（流涙）・結膜充血conjunctival injection (hyperemia)結膜充血（conjunctival injection (hyperemia)）conjunctival injection (hyperemia)（結膜充血）・鼻閉、群発期	小児ではまれ、専門評価

二次性頭痛の原因

感染：感冒、副鼻腔炎、中耳炎、咽頭炎、髄膜炎・脳炎、神経ボレリア症neuroborreliosis神経ボレリア症（neuroborreliosis）neuroborreliosis（神経ボレリア症）。
構造：水頭症、脳腫瘍brain tumor脳腫瘍（brain tumor）brain tumor（脳腫瘍）、Chiari奇形Chiari malformationChiari奇形（Chiari malformation）Chiari malformation（Chiari奇形）。
血管・出血：動静脈奇形arteriovenous malformation (AVM)動静脈奇形（arteriovenous malformation (AVM)）arteriovenous malformation (AVM)（動静脈奇形）、脳卒中、硬膜外epidural硬膜外（epidural）epidural（硬膜外）・硬膜下・くも膜下出血subarachnoid hemorrhageくも膜下出血（subarachnoid hemorrhage）subarachnoid hemorrhage（くも膜下出血）。
外傷後頭痛、特発性頭蓋内圧亢進idiopathic intracranial hypertension特発性頭蓋内圧亢進（idiopathic intracranial hypertension）idiopathic intracranial hypertension（特発性頭蓋内圧亢進）、高血圧緊急症hypertensive emergency高血圧緊急症（hypertensive emergency）hypertensive emergency（高血圧緊急症）。
顎・歯科・眼科疾患、脱水、貧血、カフェインcaffeineカフェイン（caffeine）caffeine（カフェイン）離脱、薬剤使用過多。
不安、抑うつ、身体症状症somatic symptom disorder身体症状症（somatic symptom disorder）somatic symptom disorder（身体症状症）。ただし心理因子を考える前に危険な器質疾患organic disease (as opposed to functional)器質疾患（organic disease (as opposed to functional)）organic disease (as opposed to functional)（器質疾患）を除外する。

赤旗と診断

⚠️ 次の所見では緊急評価または神経画像を考える。

突然発症し短時間で最大となる雷鳴頭痛thunderclap headache雷鳴頭痛（thunderclap headache）thunderclap headache（雷鳴頭痛）、人生最悪の頭痛worst headache of my life人生最悪の頭痛（worst headache of my life）worst headache of my life（人生最悪の頭痛）。
意識変容、けいれん、項部硬直nuchal rigidity (neck stiffness)項部硬直（nuchal rigidity (neck stiffness)）nuchal rigidity (neck stiffness)（項部硬直）、発熱・敗血症所見。
乳頭浮腫papilledema乳頭浮腫（papilledema）papilledema（乳頭浮腫）、局在神経徴候focal neurologic sign局在神経徴候（focal neurologic sign）focal neurologic sign（局在神経徴候）、眼球運動異常roving eye movements眼球運動異常（roving eye movements）roving eye movements（眼球運動異常）、失調、反射異常。
進行性増悪、早朝・覚醒時の反復嘔吐、体位・咳・いきみstrainingいきみ（straining）straining（いきみ）で悪化。
頭部外傷traumatic brain injury, TBI頭部外傷（traumatic brain injury, TBI）traumatic brain injury, TBI（頭部外傷）、悪性腫瘍、免疫不全、脳室シャントventricular shunt脳室シャント（ventricular shunt）ventricular shunt（脳室シャント）、神経皮膚症dermopathy皮膚症（dermopathy）dermopathy（皮膚症）候群。
低年齢、成長・性格・学業の変化、虐待を疑う所見。

flowchart TD
    A["頭痛の病歴と完全な神経診察"] --> B{"赤旗・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='neurological'>神経学的</span>異常があるか"}
    B -->|"なし"| C["一次性頭痛を臨床診断し<span class='jp-term jp-term-diagram' title='headache diary'>頭痛日誌</span>・生活調整"]
    B -->|"あり"| D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='timing'>緊急度</span>を判定"]
    D --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='acute blood loss'>急性出血</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='severe trauma'>重症外傷</span>：<span class='jp-term jp-term-diagram' title='non-contrast CT'>非造影CT</span>"]
    D --> F["非緊急の腫瘍・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='posterior fossa'>後頭蓋窩</span>・圧異常：MRIを優先"]
    D --> G["感染疑い：培養・抗菌治療、適応を見て<span class='jp-term jp-term-diagram' title='lumbar puncture'>腰椎穿刺</span>"]

正常神経診察で典型的な反復性片頭痛・緊張型頭痛tension-type headache緊張型頭痛（tension-type headache）tension-type headache（緊張型頭痛）なら、ルーチン画像や脳波electroencephalography, EEG脳波（electroencephalography, EEG）electroencephalography, EEG（脳波）は不要である。

重要な二次性疾患

疾患	機序・画像	臨床像
硬膜外血腫epidural hematoma, EDH硬膜外血腫（epidural hematoma, EDH）epidural hematoma, EDH（硬膜外血腫）	頭蓋骨骨折・動脈性arterial動脈性（arterial）arterial（動脈性）出血、レンズ状	一時的清明期lucid interval清明期（lucid interval）lucid interval（清明期）後に悪化しうる
硬膜下血腫subdural hematoma, SDH硬膜下血腫（subdural hematoma, SDH）subdural hematoma, SDH（硬膜下血腫）	架橋静脈bridging veins架橋静脈（bridging veins）bridging veins（架橋静脈）断裂rupture (tear)断裂（rupture (tear)）rupture (tear)（断裂）、三日月状crescent-shaped三日月状（crescent-shaped）crescent-shaped（三日月状）	意識変化、けいれん、局在症状；乳児では虐待も考える
くも膜下出血subarachnoid hemorrhageくも膜下出血（subarachnoid hemorrhage）subarachnoid hemorrhage（くも膜下出血）	小児では外傷が多く、動脈瘤・AVMも原因	雷鳴頭痛thunderclap headache雷鳴頭痛（thunderclap headache）thunderclap headache（雷鳴頭痛）、嘔吐、項部硬直nuchal rigidity (neck stiffness)項部硬直（nuchal rigidity (neck stiffness)）nuchal rigidity (neck stiffness)（項部硬直）、意識障害
神経ボレリア症neuroborreliosis神経ボレリア症（neuroborreliosis）neuroborreliosis（神経ボレリア症）	Borrelia感染	髄膜根炎、顔面神経麻痺facial nerve palsy顔面神経麻痺（facial nerve palsy）facial nerve palsy（顔面神経麻痺）、感覚症状positive sensory symptom感覚症状（positive sensory symptom）positive sensory symptom（感覚症状）；病型に応じ抗菌薬

治療原則

規則的な睡眠・食事・水分、運動、カフェインcaffeineカフェイン（caffeine）caffeine（カフェイン）調整、頭痛日誌headache diary頭痛日誌（headache diary）headache diary（頭痛日誌）を基本とする。
急性片頭痛は発作早期にイブプロフェンibuprofenイブプロフェン（ibuprofen）ibuprofen（イブプロフェン）などを用い、適齢では鼻腔・経口トリプタンを検討する。アスピリンはウイルス感染時のReye症候群リスクから小児に原則用いない。
頻回頭痛では薬剤使用過多を避け、予防療法を生活への影響と併せて専門的に選ぶ。
二次性頭痛secondary headache二次性頭痛（secondary headache）secondary headache（二次性頭痛）は感染、出血、頭蓋内圧亢進など原因を緊急治療する。

まとめ

病歴と神経診察で一次性・二次性を分ける。
赤旗がなければルーチン画像は不要で、必要時は目的に応じCTとMRIを使い分ける。
乳児の硬膜下血腫subdural hematoma, SDH硬膜下血腫（subdural hematoma, SDH）subdural hematoma, SDH（硬膜下血腫）では非偶発性外傷を必ず考慮する。