出血性疾患と免疫性血小板減少症

🧠 全体像： 点状出血・粘膜出血なら一次止血primary hemostasis一次止血（primary hemostasis）primary hemostasis（一次止血）、深部血腫deep hematoma深部血腫（deep hematoma）deep hematoma（深部血腫）・関節内出血hemarthrosis関節内出血（hemarthrosis）hemarthrosis（関節内出血）なら凝固因子による二次止血secondary hemostasis二次止血（secondary hemostasis）secondary hemostasis（二次止血）の障害を考える。免疫性血小板減少症immune thrombocytopenia, ITP免疫性血小板減少症（immune thrombocytopenia, ITP）immune thrombocytopenia, ITP（免疫性血小板減少症）は血小板数platelet count血小板数（platelet count）platelet count（血小板数）だけでなく、実際の出血と生活への影響で治療を決める。

出血パターンから分類する

血小板減少

血小板減少は一般に150 × 10⁹/L未満である。偽性血小板減少pseudothrombocytopenia偽性血小板減少（pseudothrombocytopenia）pseudothrombocytopenia（偽性血小板減少）を塗抹で除外し、単独低下か汎血球減少pancytopenia汎血球減少（pancytopenia）pancytopenia（汎血球減少）かを確認する。

原因

• 免疫性：ITP、胎児・新生児同種免疫alloimmunization同種免疫（alloimmunization）alloimmunization（同種免疫）性血小板減少症thrombocytopenia血小板減少症（thrombocytopenia）thrombocytopenia（血小板減少症）、薬剤性。
• 産生低下：再生不良性貧血aplastic anemia, AA再生不良性貧血（aplastic anemia, AA）aplastic anemia, AA（再生不良性貧血）、白血病、化学療法、感染、B12・葉酸欠乏。
• 消費：敗血症、DIC、HUS。
• 分布異常：脾機能亢進Hypersplenism脾機能亢進（Hypersplenism）Hypersplenism（脾機能亢進）。

ITP

• 多くは感染後に急性発症し、孤立性血小板減少と皮膚粘膜出血を示す。
• 抗血小板antiplatelet抗血小板（antiplatelet）antiplatelet（抗血小板）糖蛋白抗体が関与するが、抗体検査は感度が十分でなくルーチン診断には不要である。
• 非典型所見typical finding典型所見（typical finding）typical finding（典型所見）（肝脾腫、リンパ節腫大、骨痛bone pain骨痛（bone pain）bone pain（骨痛）、他血球減少、異常芽球）があれば白血病・骨髄不全bone marrow failure骨髄不全（bone marrow failure）bone marrow failure（骨髄不全）などを再評価する。

flowchart TD
    A["孤立性血小板減少を確認"] --> B["塗抹で凝集・芽球・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='schistocyte'>破砕赤血球</span>を確認"]
    B --> C{"重大出血があるか"}
    C -->|"なし・軽い皮膚所見のみ"| D["説明、<span class='jp-term jp-term-diagram' title='activity limitation'>活動制限</span>、早期フォローを伴う経過観察"]
    C -->|"非<span class='jp-term jp-term-diagram' title='lethality'>致死性</span>の粘膜出血または生活の質低下"| E["短期副腎皮質ステロイド、状況によりIVIG"]
    C -->|"生命を脅かす出血"| F["緊急血液科対応：IVIG・ステロイド・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='platelet transfusion'>血小板輸血</span>などを併用"]

⭐ 現行ASH指針では、血小板数platelet count血小板数（platelet count）platelet count（血小板数）が低くても出血がないか皮膚所見のみなら経過観察を優先する。治療を要する非重篤粘膜出血では長期ステロイドを避け、短期コースとする。慢性難治例はTPO受容体作動薬thrombopoietin receptor agonistTPO受容体作動薬（thrombopoietin receptor agonist）thrombopoietin receptor agonist（TPO受容体作動薬）、リツキシマブ、脾摘splenectomy脾摘（splenectomy）splenectomy（脾摘）を個別に検討する。

胎児・新生児同種免疫性血小板減少症

母体が胎児血小板抗原に感作され、胎児・新生児に重い血小板減少を起こす。点状出血から頭蓋内出血intracranial hemorrhage (intracranial bleeding)頭蓋内出血（intracranial hemorrhage (intracranial bleeding)）intracranial hemorrhage (intracranial bleeding)（頭蓋内出血）まで生じうる。抗原適合血小板、IVIG、次回妊娠での母体IVIGなどを専門チームで計画する。

von Willebrand病

von Willebrand因子von Willebrand factor (vWF)von Willebrand因子（von Willebrand factor (vWF)）von Willebrand factor (vWF)（von Willebrand因子）（vWF）は血小板粘着platelet adhesion血小板粘着（platelet adhesion）platelet adhesion（血小板粘着）と第VIII因子安定化を担う。

鼻出血epistaxis鼻出血（epistaxis）epistaxis（鼻出血）、易出血、歯肉出血gingival bleeding歯肉出血（gingival bleeding）gingival bleeding（歯肉出血）、過多月経heavy menstrual bleeding (menorrhagia)過多月経（heavy menstrual bleeding (menorrhagia)）heavy menstrual bleeding (menorrhagia)（過多月経）が多い。vWF抗原・活性、第VIII因子を測定し、血液型、炎症、ストレスの影響を考慮する。治療は病型と処置に応じデスモプレシンdesmopressinデスモプレシン（desmopressin）desmopressin（デスモプレシン）、vWF含有製剤、トラネキサム酸tranexamic acid, TXAトラネキサム酸（tranexamic acid, TXA）tranexamic acid, TXA（トラネキサム酸）などを選ぶ。

血友病

• 血友病Aは第VIII因子、Bは第IX因子factor IX第IX因子（factor IX）factor IX（第IX因子）欠乏で、通常X連鎖性に遺伝する。第XI因子factor XI第XI因子（factor XI）factor XI（第XI因子）欠乏は別疾患である。
• PTは正常、aPTTは延長し、確定には因子活性を測る。
• 重症度：因子活性1%未満は重症、1〜5%は中等症、5〜40%は軽症。
• 乳児の頭血腫cephalohematoma頭血腫（cephalohematoma）cephalohematoma（頭血腫）、歩行開始後の関節内出血hemarthrosis関節内出血（hemarthrosis）hemarthrosis（関節内出血）、筋肉内出血intramuscular bleeding筋肉内出血（intramuscular bleeding）intramuscular bleeding（筋肉内出血）、手術後出血postoperative hemorrhage術後出血（postoperative hemorrhage）postoperative hemorrhage（術後出血）が手がかり。
• 定期的因子補充factor replacement因子補充（factor replacement）factor replacement（因子補充）や非因子製剤emicizumab非因子製剤（emicizumab）emicizumab（非因子製剤）による予防が標準で、出血時は早期治療する。反復関節出血は慢性関節障害を来す。

ビタミンK欠乏性出血

ビタミンK依存因子vitamin K-dependent factorビタミンK依存因子（vitamin K-dependent factor）vitamin K-dependent factor（ビタミンK依存因子）はII、VII、IX、Xである。新生児、胆汁うっ滞・吸収不良、長期抗菌薬、ワルファリン曝露で欠乏しうる。

• 第VII因子factor VII第VII因子（factor VII）factor VII（第VII因子）の半減期が短いため、まずPTが延長し、重症ではaPTTも延長する。
• 血小板数platelet count血小板数（platelet count）platelet count（血小板数）と出血時間bleeding time出血時間（bleeding time）bleeding time（出血時間）は通常正常であり、原資料の「出血時間bleeding time出血時間（bleeding time）bleeding time（出血時間）も延長」は正しくない。
• 全新生児への出生時ビタミンK予防は早発early早発（early）early（早発）・古典・遅発性出血を防ぐ。

DIC

flowchart TD
    A["敗血症・外傷・悪性腫瘍など"] --> B["全身性凝固活性化"]
    B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='microthrombi'>微小血栓</span>と臓器障害"]
    B --> D["血小板・凝固因子・フィブリノゲン消費"]
    D --> E["出血"]

血小板低下、PT/aPTT延長、DダイマーD-dimerDダイマー（D-dimer）D-dimer（Dダイマー）上昇、フィブリノゲン低下hypofibrinogenemiaフィブリノゲン低下（hypofibrinogenemia）hypofibrinogenemia（フィブリノゲン低下）を認める。原因治療を最優先し、出血・処置・検査値Labs検査値（Labs）Labs（検査値）を合わせて血液製剤blood components血液製剤（blood components）blood components（血液製剤）を使用する。

まとめ

• 出血部位と時間経過time course時間経過（time course）time course（時間経過）が一次止血primary hemostasis一次止血（primary hemostasis）primary hemostasis（一次止血）・二次止血secondary hemostasis二次止血（secondary hemostasis）secondary hemostasis（二次止血）の鑑別に有用である。
• 小児ITPは血小板数platelet count血小板数（platelet count）platelet count（血小板数）のみで治療せず、軽症なら観察を優先する。
• 血友病は予防療法、ビタミンK欠乏vitamin K deficiencyビタミンK欠乏（vitamin K deficiency）vitamin K deficiency（ビタミンK欠乏）は出生時予防が重要である。