Pediatrics · 1-03

小児貧血の分類・診断

Childhood Anemia

前提：正常: 造血ヘモグロビンの構造と機能常染色体劣性遺伝
疾患: 鉛中毒鉄欠乏性貧血
症状: 急性出血

🧠 全体像： 小児貧血は「年齢相応のHb低下」で定義し、平均赤血球容積mean corpuscular volume, MCV平均赤血球容積（mean corpuscular volume, MCV）mean corpuscular volume, MCV（平均赤血球容積）と網赤血球数reticulocyte count網赤血球数（reticulocyte count）reticulocyte count（網赤血球数）で分類すると、産生低下・溶血・出血を効率よく分けられる。

定義と症状

Hbの正常域は出生後に大きく変化する。新生児は高値で、生後2〜3か月に生理的最低値をとるため、成人の固定基準をそのまま使わない。

循環：蒼白、頻脈、機能性心雑音heart murmur心雑音（heart murmur）heart murmur（心雑音）、労作時呼吸困難effort dyspnea労作時呼吸困難（effort dyspnea）effort dyspnea（労作時呼吸困難）、失神。
神経・全身：倦怠Malaise倦怠（Malaise）Malaise（倦怠）感、頭痛、めまい、易刺激性irritability易刺激性（irritability）irritability（易刺激性）、哺乳不良poor feeding哺乳不良（poor feeding）poor feeding（哺乳不良）、食欲低下、成長障害growth failure成長障害（growth failure）growth failure（成長障害）。
急性出血acute blood loss急性出血（acute blood loss）acute blood loss（急性出血）ではHb低下が遅れることがあり、まず循環血液量減少性ショックhypovolemic shock循環血液量減少性ショック（hypovolemic shock）hypovolemic shock（循環血液量減少性ショック）を評価する。

MCVと網赤血球による分類

分類	主な病態	代表疾患
小球性microcytosis小球性（microcytosis）microcytosis（小球性）	ヘモグロビン合成hemoglobin synthesisヘモグロビン合成（hemoglobin synthesis）hemoglobin synthesis（ヘモグロビン合成）低下	鉄欠乏、サラセミアThalassemiasサラセミア（Thalassemias）Thalassemias（サラセミア）、慢性炎症、鉛中毒lead poisoning鉛中毒（lead poisoning）lead poisoning（鉛中毒）、鉄芽球性貧血sideroblastic anemia鉄芽球性貧血（sideroblastic anemia）sideroblastic anemia（鉄芽球性貧血）
正球性normocytic正球性（normocytic）normocytic（正球性）・網赤血球reticulocyte網赤血球（reticulocyte）reticulocyte（網赤血球）高値	破壊・喪失	溶血性貧血、急性出血acute blood loss急性出血（acute blood loss）acute blood loss（急性出血）
正球性normocytic正球性（normocytic）normocytic（正球性）・網赤血球reticulocyte網赤血球（reticulocyte）reticulocyte（網赤血球）低値	産生低下	骨髄不全bone marrow failure骨髄不全（bone marrow failure）bone marrow failure（骨髄不全）、慢性腎臓病chronic kidney disease, CKD慢性腎臓病（chronic kidney disease, CKD）chronic kidney disease, CKD（慢性腎臓病）、炎症、悪性腫瘍
大球性macrocytic大球性（macrocytic）macrocytic（大球性）・巨赤芽球性megaloblastic巨赤芽球性（megaloblastic）megaloblastic（巨赤芽球性）	DNA合成障害	葉酸・ビタミンB12欠乏、オロト酸尿症orotic aciduriaオロト酸尿症（orotic aciduria）orotic aciduria（オロト酸尿症）
大球性macrocytic大球性（macrocytic）macrocytic（大球性）・非巨赤芽球性non-megaloblastic非巨赤芽球性（non-megaloblastic）non-megaloblastic（非巨赤芽球性）	造血幹・前駆細胞障害cell injury細胞障害（cell injury）cell injury（細胞障害）など	Diamond-Blackfan貧血、肝疾患、Fanconi貧血

flowchart TD
    A["年齢相応のHb低下"] --> B["MCVを年齢基準で分類"]
    B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='microcytosis'>小球性</span>：鉄評価とHb分析"]
    B --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='normocytic'>正球性</span>：<span class='jp-term jp-term-diagram' title='reticulocyte'>網赤血球</span>"]
    B --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='macrocytic'>大球性</span>：塗抹・B12・葉酸・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='bone marrow failure'>骨髄不全</span>所見"]
    D --> F["高値：溶血または出血"]
    D --> G["低値：骨髄・腎・炎症性産生低下"]

小球性貧血

鉄欠乏

原因：摂取不足、吸収障害malabsorption吸収障害（malabsorption）malabsorption（吸収障害）、成長による需要増大、慢性失血。
リスク：早産、急速な成長、1歳未満の牛乳cow's milk牛乳（cow's milk）cow's milk（牛乳）主体栄養、鉄補充のない長期完全母乳栄養、セリアック病・IBD、思春期の月経。
手がかり：異食症pica異食症（pica）pica（異食症）、口角炎angular cheilitis口角炎（angular cheilitis）angular cheilitis（口角炎）、舌炎glossitis舌炎（glossitis）glossitis（舌炎）、爪・皮膚変化、認知・精神運動発達psychomotor development精神運動発達（psychomotor development）psychomotor development（精神運動発達）への影響。
検査：フェリチンferritinフェリチン（ferritin）ferritin（フェリチン）、血清鉄、総鉄結合能total iron-binding capacity (TIBC)総鉄結合能（total iron-binding capacity (TIBC)）total iron-binding capacity (TIBC)（総鉄結合能）、トランスフェリン飽和度transferrin saturation, TSATトランスフェリン飽和度（transferrin saturation, TSAT）transferrin saturation, TSAT（トランスフェリン飽和度）、炎症反応。フェリチンferritinフェリチン（ferritin）ferritin（フェリチン）は炎症で偽高値falsely elevated (value)偽高値（falsely elevated (value)）falsely elevated (value)（偽高値）となる。

サラセミア

αサラセミアThalassemiasサラセミア（Thalassemias）Thalassemias（サラセミア）は通常αグロビン遺伝子欠失数で重症度が決まり、1遺伝子は無症候性、2遺伝子は軽症、3遺伝子はHbH病HbH diseaseHbH病（HbH disease）HbH disease（HbH病）、4遺伝子はHb Bart’s胎児水腫hydrops fetalis (fetal hydrops)胎児水腫（hydrops fetalis (fetal hydrops)）hydrops fetalis (fetal hydrops)（胎児水腫）となる。
βサラセミアThalassemiasサラセミア（Thalassemias）Thalassemias（サラセミア）は通常常染色体潜性autosomal recessive常染色体潜性（autosomal recessive）autosomal recessive（常染色体潜性）で、重症型はHbF低下後の乳児期から発症する。骨髄過形成、輸血依存、鉄過剰を来しうる。
診断には血算、末梢血塗抹peripheral smear末梢血塗抹（peripheral smear）peripheral smear（末梢血塗抹）、鉄評価、ヘモグロビン分析hemoglobin analysisヘモグロビン分析（hemoglobin analysis）hemoglobin analysis（ヘモグロビン分析）・遺伝学的検査を組み合わせる。
重症例は定期輸血、鉄キレートchelationキレート（chelation）chelation（キレート）、造血幹細胞移植hematopoietic stem cell transplantation, HSCT造血幹細胞移植（hematopoietic stem cell transplantation, HSCT）hematopoietic stem cell transplantation, HSCT（造血幹細胞移植）などを専門施設で行う。

その他

慢性炎症ではヘプシジンhepcidinヘプシジン（hepcidin）hepcidin（ヘプシジン）上昇により鉄が貯蔵部位storage site貯蔵部位（storage site）storage site（貯蔵部位）へ隔離される。
鉛lead鉛（lead）lead（鉛）はδ-ALA脱水酵素ALA dehydratase (porphobilinogen synthase)ALA脱水酵素（ALA dehydratase (porphobilinogen synthase)）ALA dehydratase (porphobilinogen synthase)（ALA脱水酵素）とフェロケラターゼferrochelataseフェロケラターゼ（ferrochelatase）ferrochelatase（フェロケラターゼ）を阻害し、好塩基性斑点basophilic stippling好塩基性斑点（basophilic stippling）basophilic stippling（好塩基性斑点）を伴いうる。
鉄芽球性貧血sideroblastic anemia鉄芽球性貧血（sideroblastic anemia）sideroblastic anemia（鉄芽球性貧血）は遺伝性ALAS2異常のほか、ビタミンB6欠乏vitamin B6 deficiencyビタミンB6欠乏（vitamin B6 deficiency）vitamin B6 deficiency（ビタミンB6欠乏）、薬剤、鉛lead鉛（lead）lead（鉛）などで生じる。

正球性貧血と溶血

病態	機序・所見	要点
遺伝性球状赤血球症hereditary spherocytosis遺伝性球状赤血球症（hereditary spherocytosis）hereditary spherocytosis（遺伝性球状赤血球症）	膜骨格異常、脾で血管外溶血extravascular hemolysis血管外溶血（extravascular hemolysis）extravascular hemolysis（血管外溶血）	黄疸、脾腫；重症例で脾摘splenectomy脾摘（splenectomy）splenectomy（脾摘）を検討
鎌状赤血球症	脱酸素化でHbS重合	疼痛発作pain crisis疼痛発作（pain crisis）pain crisis（疼痛発作）、感染、臓器障害；ヒドロキシ尿素hydroxyureaヒドロキシ尿素（hydroxyurea）hydroxyurea（ヒドロキシ尿素）、包括管理
G6PD欠損	酸化ストレスoxidative stress酸化ストレス（oxidative stress）oxidative stress（酸化ストレス）に弱い	薬剤・感染で急性溶血、誘因回避
自己免疫性溶血性貧血autoimmune hemolytic anemia (AIHA)自己免疫性溶血性貧血（autoimmune hemolytic anemia (AIHA)）autoimmune hemolytic anemia (AIHA)（自己免疫性溶血性貧血）	抗赤血球抗体	直接抗グロブリン試験direct antiglobulin test, DAT直接抗グロブリン試験（direct antiglobulin test, DAT）direct antiglobulin test, DAT（直接抗グロブリン試験）を用いる
発作性夜間ヘモグロビン尿症paroxysmal nocturnal hemoglobinuria, PNH発作性夜間ヘモグロビン尿症（paroxysmal nocturnal hemoglobinuria, PNH）paroxysmal nocturnal hemoglobinuria, PNH（発作性夜間ヘモグロビン尿症）	GPIアンカー蛋白GPI-anchored proteinGPIアンカー蛋白（GPI-anchored protein）GPI-anchored protein（GPIアンカー蛋白）欠損	小児ではまれ、血栓・骨髄不全bone marrow failure骨髄不全（bone marrow failure）bone marrow failure（骨髄不全）に注意

溶血では間接ビリルビンindirect bilirubin間接ビリルビン（indirect bilirubin）indirect bilirubin（間接ビリルビン）・LDH上昇、ハプトグロビンhaptoglobinハプトグロビン（haptoglobin）haptoglobin（ハプトグロビン）低下、網赤血球増加reticulocytosis網赤血球増加（reticulocytosis）reticulocytosis（網赤血球増加）を認める。鎌状赤血球症の疼痛発作pain crisis疼痛発作（pain crisis）pain crisis（疼痛発作）で酸素投与は低酸素血症がある場合に行い、全例へのルーチン酸素投与はしない。

大球性貧血・骨髄不全

ビタミンB12・葉酸欠乏はDNA合成障害を起こし、白血球・血小板も低下しうる。
Fanconi貧血はDNA修復異常による骨髄不全bone marrow failure骨髄不全（bone marrow failure）bone marrow failure（骨髄不全）、低身長short stature低身長（short stature）short stature（低身長）、母指・前腕異常、カフェオレ斑café-au-lait spot(s)カフェオレ斑（café-au-lait spot(s)）café-au-lait spot(s)（カフェオレ斑）、腫瘍リスクtumor risk腫瘍リスク（tumor risk）tumor risk（腫瘍リスク）を伴う。
Diamond-Blackfan貧血はリボソーム蛋白異常による赤芽球系erythroid lineage赤芽球系（erythroid lineage）erythroid lineage（赤芽球系）低形成で、乳児期発症、頭蓋顔面・母指奇形、HbF上昇を伴いうる。
オロト酸尿症orotic aciduriaオロト酸尿症（orotic aciduria）orotic aciduria（オロト酸尿症）は成長障害growth failure成長障害（growth failure）growth failure（成長障害）、発達遅滞、巨赤芽球性貧血Megaloblastic anemia巨赤芽球性貧血（Megaloblastic anemia）Megaloblastic anemia（巨赤芽球性貧血）を来す。

診断

病歴：出生歴、食事、出血、薬剤、感染、慢性疾患、家族歴。
診察：成長、黄疸、肝脾腫、リンパ節、骨格・母指などの形態異常。
基本検査：血算、赤血球指数red cell indices赤血球指数（red cell indices）red cell indices（赤血球指数）、網赤血球reticulocyte網赤血球（reticulocyte）reticulocyte（網赤血球）、末梢血塗抹peripheral smear末梢血塗抹（peripheral smear）peripheral smear（末梢血塗抹）。
追加：鉄、B12、葉酸、肝腎機能、溶血マーカー、直接抗グロブリン試験direct antiglobulin test, DAT直接抗グロブリン試験（direct antiglobulin test, DAT）direct antiglobulin test, DAT（直接抗グロブリン試験）、G6PD活性、Hb分析。
汎血球減少pancytopenia汎血球減少（pancytopenia）pancytopenia（汎血球減少）、芽球、重い網赤血球減少reticulocytopenia網赤血球減少（reticulocytopenia）reticulocytopenia（網赤血球減少）では速やかに小児血液科へ紹介し、骨髄検査bone marrow examination骨髄検査（bone marrow examination）bone marrow examination（骨髄検査）を検討する。

まとめ

Hb・MCVは必ず年齢基準で解釈する。
MCVと網赤血球reticulocyte網赤血球（reticulocyte）reticulocyte（網赤血球）を組み合わせると、産生低下と破壊・喪失を分けられる。
鉄欠乏とサラセミアThalassemiasサラセミア（Thalassemias）Thalassemias（サラセミア）を区別し、鉄評価なしの長期鉄投与を避ける。