Pediatrics · 1-09

小児の浮腫

Oedema in Children

前提：病態: 浮腫の原因と分類
前提：正常: スターリングの力
疾患: 毛細血管漏出症候群

🧠 全体像： 浮腫は局所性localized局所性（localized）localized（局所性）か全身性かを分け、全身性なら低アルブミン、腎性Na・水貯留water retention水貯留（water retention）water retention（水貯留）、心不全、肝疾患、毛細血管漏出capillary leak毛細血管漏出（capillary leak）capillary leak（毛細血管漏出）を考える。呼吸・循環障害や血管性浮腫angioedema血管性浮腫（angioedema）angioedema（血管性浮腫）は最初に緊急度timing緊急度（timing）timing（緊急度）を判断する。

病態別の原因

機序	代表疾患	付随所見
膠質浸透圧低下decreased oncotic pressure膠質浸透圧低下（decreased oncotic pressure）decreased oncotic pressure（膠質浸透圧低下）	ネフローゼ、肝不全、蛋白エネルギー低栄養malnutrition低栄養（malnutrition）malnutrition（低栄養）、重症熱傷	低アルブミン、腹水、蛋白尿
Na・水貯留water retention水貯留（water retention）water retention（水貯留）	急性糸球体腎炎、急性・慢性腎不全chronic renal failure慢性腎不全（chronic renal failure）chronic renal failure（慢性腎不全）、薬剤	高血圧、乏尿、血尿、体重増加
静水圧上昇increased hydrostatic pressure静水圧上昇（increased hydrostatic pressure）increased hydrostatic pressure（静水圧上昇）	心不全、先天性心疾患congenital heart disease (CHD)先天性心疾患（congenital heart disease (CHD)）congenital heart disease (CHD)（先天性心疾患）、静脈閉塞venous occlusion静脈閉塞（venous occlusion）venous occlusion（静脈閉塞）	肝腫大hepatomegaly肝腫大（hepatomegaly）hepatomegaly（肝腫大）、呼吸困難、頸静脈怒張jugular venous distension頸静脈怒張（jugular venous distension）jugular venous distension（頸静脈怒張）
毛細血管透過性亢進increased capillary permeability毛細血管透過性亢進（increased capillary permeability）increased capillary permeability（毛細血管透過性亢進）	敗血症、アナフィラキシー、血管炎、川崎病Kawasaki disease川崎病（Kawasaki disease）Kawasaki disease（川崎病）、SLE	発熱、発疹、低血圧、臓器障害
リンパ・静脈閉塞venous occlusion静脈閉塞（venous occlusion）venous occlusion（静脈閉塞）	先天性リンパ浮腫lymphedemaリンパ浮腫（lymphedema）lymphedema（リンパ浮腫）、DVT、腫瘍	非対称・局所性localized局所性（localized）localized（局所性）
ムコ多糖mucopolysaccharideムコ多糖（mucopolysaccharide）mucopolysaccharide（ムコ多糖）沈着	甲状腺機能低下hypothyroidism甲状腺機能低下（hypothyroidism）hypothyroidism（甲状腺機能低下）症の粘液水腫myxedema粘液水腫（myxedema）myxedema（粘液水腫）	非圧痕性non-pitting非圧痕性（non-pitting）non-pitting（非圧痕性）、成長・発達遅滞

原資料は粘液水腫myxedema粘液水腫（myxedema）myxedema（粘液水腫）を甲状腺機能亢進症としているが、典型的には甲状腺機能低下hypothyroidism甲状腺機能低下（hypothyroidism）hypothyroidism（甲状腺機能低下）症である。

診断

flowchart TD
    A["浮腫を確認"] --> B{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='airway compromise'>気道障害</span>・呼吸困難・ショックがあるか"}
    B -->|"はい"| C["蘇生しアナフィラキシー・心腎不全を緊急治療"]
    B -->|"なし"| D{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='localized'>局所性</span>か全身性か"}
    D -->|"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='localized'>局所性</span>"| E["炎症、静脈・リンパ閉塞、<span class='jp-term jp-term-diagram' title='angioedema'>血管性浮腫</span>を評価"]
    D -->|"全身性"| F["尿蛋白・血尿、腎機能、電解質、アルブミン、肝機能"]
    F --> G["血圧、肝脾腫、心肺所見で腎・肝・心を絞る"]
    G --> H["必要に応じ腎/腹部超音波、胸部X線、心エコー"]

問診medical interview (history-taking)問診（medical interview (history-taking)）medical interview (history-taking)（問診）：発症、分布、体重変化、尿量、血尿・泡沫尿foamy urine泡沫尿（foamy urine）foamy urine（泡沫尿）、呼吸困難、食事、感染、薬剤、家族歴。
診察：圧痕性pitting圧痕性（pitting）pitting（圧痕性）、左右差、血圧、呼吸、肝脾腫、腹水、皮疹、蒼白・チアノーゼ。
基本検査：尿検査と尿蛋白定量、電解質、尿素窒素urea nitrogen (BUN)尿素窒素（urea nitrogen (BUN)）urea nitrogen (BUN)（尿素窒素）、クレアチニン、アルブミン、肝酵素liver enzymes肝酵素（liver enzymes）liver enzymes（肝酵素）、ビリルビン、血算。
糸球体腎炎を疑えばC3/C4、先行感染preceding infection先行感染（preceding infection）preceding infection（先行感染）に応じASOなど。腎生検は非典型・重症・持続例で専門的に判断する。

原因別治療

ネフローゼ：病型に応じ副腎皮質ステロイド。浮腫が強い場合も利尿薬・アルブミンは循環血液量と血栓・肺水腫リスクを評価して慎重に用いる。
急性糸球体腎炎・腎不全：水分・Na制限、利尿薬、高血圧・電解質管理。感染が残る場合は治療するが、抗菌薬が腎炎そのものを逆転させるわけではない。
心不全：酸素は低酸素血症時に使用し、利尿薬、後負荷軽減afterload reduction後負荷軽減（afterload reduction）afterload reduction（後負荷軽減）、必要時強心薬inotropic agent強心薬（inotropic agent）inotropic agent（強心薬）と原因治療を行う。
肝疾患：栄養、原因治療、腹水に対するNa管理・利尿薬を専門的に行う。
低栄養malnutrition低栄養（malnutrition）malnutrition（低栄養）：再栄養症候群refeeding syndrome再栄養症候群（refeeding syndrome）refeeding syndrome（再栄養症候群）に注意し、電解質・微量栄養素を補正しながら段階的に栄養回復する。
静脈・リンパ閉塞：原因治療、圧迫・理学療法physiotherapy理学療法（physiotherapy）physiotherapy（理学療法）。DVTでは抗凝固を行う。

血管性浮腫

⚠️ 呼吸困難、喘鳴、嗄声、低血圧を伴うアナフィラキシーでは筋注アドレナリンintramuscular adrenaline (IM epinephrine)筋注アドレナリン（intramuscular adrenaline (IM epinephrine)）intramuscular adrenaline (IM epinephrine)（筋注アドレナリン）が第一選択である。

ヒスタミン性：蕁麻疹を伴いやすく、アドレナリン、抗ヒスタミン薬などに反応する。
遺伝性血管性浮腫hereditary angioedema (HAE)遺伝性血管性浮腫（hereditary angioedema (HAE)）hereditary angioedema (HAE)（遺伝性血管性浮腫）などブラジキニンbradykininブラジキニン（bradykinin）bradykinin（ブラジキニン）性：蕁麻疹がなく、抗ヒスタミン薬・ステロイド・アドレナリンへの反応が乏しい。C1インヒビター製剤C1 inhibitor concentrateC1インヒビター製剤（C1 inhibitor concentrate）C1 inhibitor concentrate（C1インヒビター製剤）、イカチバントicatibantイカチバント（icatibant）icatibant（イカチバント）など年齢・承認に応じた特異的治療を行う。

まとめ

全身性浮腫では尿蛋白、腎機能、アルブミン、肝・心所見が鑑別の軸になる。
粘液水腫myxedema粘液水腫（myxedema）myxedema（粘液水腫）は甲状腺機能低下hypothyroidism甲状腺機能低下（hypothyroidism）hypothyroidism（甲状腺機能低下）症である。
血管性浮腫angioedema血管性浮腫（angioedema）angioedema（血管性浮腫）はヒスタミン性とブラジキニンbradykininブラジキニン（bradykinin）bradykinin（ブラジキニン）性で治療反応が異なる。