Pediatrics · 1-10

小児の血尿

Haematuria in Children

前提：正常: 腎臓の組織（ネフロン）糸球体濾過

🧠 全体像： 赤い尿や尿試験紙urine dipstick尿試験紙（urine dipstick）urine dipstick（尿試験紙）の潜血occult blood潜血（occult blood）occult blood（潜血）陽性だけでは血尿とは限らない。まず尿沈渣で赤血球を確認し、蛋白尿・赤血球円柱RBC casts赤血球円柱（RBC casts）RBC casts（赤血球円柱）・変形赤血球dysmorphic RBCs変形赤血球（dysmorphic RBCs）dysmorphic RBCs（変形赤血球）・高血圧・腎機能低下の有無から糸球体性glomerular糸球体性（glomerular）glomerular（糸球体性）か非糸球体性glomerular糸球体性（glomerular）glomerular（糸球体性）かを分ける。

定義と最初の分岐

肉眼的血尿gross (macroscopic) hematuria肉眼的血尿（gross (macroscopic) hematuria）gross (macroscopic) hematuria（肉眼的血尿）：肉眼で赤色〜褐色に見える尿。
顕微鏡的血尿microscopic hematuria顕微鏡的血尿（microscopic hematuria）microscopic hematuria（顕微鏡的血尿）：尿沈渣で赤血球を認めるが、外観は通常色である。
尿試験紙urine dipstick尿試験紙（urine dipstick）urine dipstick（尿試験紙）は赤血球ではなくヘムを検出する。陽性でも赤血球がなければヘモグロビン尿hemoglobinuriaヘモグロビン尿（hemoglobinuria）hemoglobinuria（ヘモグロビン尿）・ミオグロビン尿myoglobinuriaミオグロビン尿（myoglobinuria）myoglobinuria（ミオグロビン尿）を考える。
発熱、激しい運動、外傷、採尿時の月経混入による一過性所見を除き、無症候性なら別日に再検して持続性を確認する。

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='red discoloration of urine'>赤色尿</span>または尿<span class='jp-term jp-term-diagram' title='occult blood'>潜血</span>陽性"] --> B["尿沈渣で赤血球を確認"]
    B -->|"赤血球なし・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='occult blood'>潜血</span>陰性"| C["食物色素・薬剤・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='porphyrin'>ポルフィリン</span>など"]
    B -->|"赤血球なし・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='occult blood'>潜血</span>陽性"| D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hemoglobinuria'>ヘモグロビン尿</span>または<span class='jp-term jp-term-diagram' title='myoglobinuria'>ミオグロビン尿</span>"]
    B -->|"赤血球あり"| E{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='glomerular'>糸球体性</span>所見があるか"}
    E -->|"蛋白尿・円柱・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='dysmorphic RBCs'>変形赤血球</span>あり"| F["糸球体腎炎を評価"]
    E -->|"なし"| G["尿路感染・結石・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hypercalciuria'>高Ca尿</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='structural aberration'>構造異常</span>を評価"]

原因

分類	主な疾患	手がかり
糸球体性glomerular糸球体性（glomerular）glomerular（糸球体性）	感染後糸球体腎炎post-infectious glomerulonephritis感染後糸球体腎炎（post-infectious glomerulonephritis）post-infectious glomerulonephritis（感染後糸球体腎炎）、IgA腎症、IgA血管炎腎炎、Alport症候群Alport syndromeAlport症候群（Alport syndrome）Alport syndrome（Alport症候群）、SLE腎炎、膜性増殖性糸球体腎炎membranoproliferative glomerulonephritis, MPGN膜性増殖性糸球体腎炎（membranoproliferative glomerulonephritis, MPGN）membranoproliferative glomerulonephritis, MPGN（膜性増殖性糸球体腎炎）	褐色尿dark urine褐色尿（dark urine）dark urine（褐色尿）、蛋白尿、浮腫、高血圧、赤血球円柱RBC casts赤血球円柱（RBC casts）RBC casts（赤血球円柱）
非糸球体性glomerular糸球体性（glomerular）glomerular（糸球体性）	尿路感染症、尿路結石urolithiasis尿路結石（urolithiasis）urolithiasis（尿路結石）、高カルシウム尿症hypercalciuria高カルシウム尿症（hypercalciuria）hypercalciuria（高カルシウム尿症）、外傷、先天性腎尿路異常congenital anomalies of the kidney and urinary tract, CAKUT先天性腎尿路異常（congenital anomalies of the kidney and urinary tract, CAKUT）congenital anomalies of the kidney and urinary tract, CAKUT（先天性腎尿路異常）、Nutcracker症候群	鮮紅bright red (fresh blood color)鮮紅（bright red (fresh blood color)）bright red (fresh blood color)（鮮紅）色、血塊blood clot血塊（blood clot）blood clot（血塊）、排尿痛dysuria排尿痛（dysuria）dysuria（排尿痛）、側腹部lumbar region (flank)側腹部（lumbar region (flank)）lumbar region (flank)（側腹部）痛
全身性	凝固異常、鎌状赤血球症、血管炎	出血傾向hemorrhagic diathesis出血傾向（hemorrhagic diathesis）hemorrhagic diathesis（出血傾向）、貧血、発疹、関節症arthropathy関節症（arthropathy）arthropathy（関節症）状
腫瘍	Wilms腫瘍、膀胱・尿路横紋筋肉腫rhabdomyosarcoma横紋筋肉腫（rhabdomyosarcoma）rhabdomyosarcoma（横紋筋肉腫）	腹部腫瘤、体重減少、持続する肉眼的血尿gross (macroscopic) hematuria肉眼的血尿（gross (macroscopic) hematuria）gross (macroscopic) hematuria（肉眼的血尿）

IgA腎症では上気道感染upper respiratory tract infection上気道感染（upper respiratory tract infection）upper respiratory tract infection（上気道感染）と同時期〜数日以内の反復性肉眼的血尿gross (macroscopic) hematuria肉眼的血尿（gross (macroscopic) hematuria）gross (macroscopic) hematuria（肉眼的血尿）が特徴的である。感染後糸球体腎炎post-infectious glomerulonephritis感染後糸球体腎炎（post-infectious glomerulonephritis）post-infectious glomerulonephritis（感染後糸球体腎炎）は感染から一定期間後に血尿、浮腫、高血圧を呈する。Alport症候群Alport syndromeAlport症候群（Alport syndrome）Alport syndrome（Alport症候群）では家族歴、感音難聴、眼所見が手がかりとなる。

評価

血圧、体重変化、尿量、浮腫、発疹、関節所見、腹部腫瘤を確認する。
尿定性urinalysis (dipstick / qualitative)尿定性（urinalysis (dipstick / qualitative)）urinalysis (dipstick / qualitative)（尿定性）・沈渣、尿蛋白／Cr比、必要時尿Ca／Cr比、尿培養を行う。
蛋白尿や全身所見があれば血算、Cr・電解質、補体、感染後抗体、自己抗体などを仮説に沿って追加する。血清IgA値だけでIgA腎症は診断できない。
構造異常structural aberration構造異常（structural aberration）structural aberration（構造異常）、結石、腫瘤が疑わしければ腎尿路超音波renal and urinary tract ultrasonography腎尿路超音波（renal and urinary tract ultrasonography）renal and urinary tract ultrasonography（腎尿路超音波）を第一選択とする。CT、排尿時膀胱尿道造影voiding cystourethrography, VCUG排尿時膀胱尿道造影（voiding cystourethrography, VCUG）voiding cystourethrography, VCUG（排尿時膀胱尿道造影）、腎生検は適応を絞る。

⚠️ 血尿に中等度以上の蛋白尿、高血圧、乏尿、腎機能低下、浮腫、補体低下、家族性腎不全、腫瘤を伴う場合は早期に小児腎臓科へ紹介する。

治療

原因疾患を治療する。尿路感染症は培養に基づく抗菌薬、結石・高カルシウム尿症hypercalciuria高カルシウム尿症（hypercalciuria）hypercalciuria（高カルシウム尿症）は十分な水分と原因別介入、感染後糸球体腎炎post-infectious glomerulonephritis感染後糸球体腎炎（post-infectious glomerulonephritis）post-infectious glomerulonephritis（感染後糸球体腎炎）は体液量body fluid volume体液量（body fluid volume）body fluid volume（体液量）・血圧・腎機能の管理が中心である。蛋白尿を伴う慢性糸球体疾患ではACE阻害薬／ARBなどを専門科で検討し、免疫抑制療法suppressive therapy抑制療法（suppressive therapy）suppressive therapy（抑制療法）は病型と重症度を確定して選ぶ。

まとめ

潜血occult blood潜血（occult blood）occult blood（潜血）陽性は血尿の確定ではなく、尿沈渣が必須である。
蛋白尿・円柱・変形赤血球dysmorphic RBCs変形赤血球（dysmorphic RBCs）dysmorphic RBCs（変形赤血球）は糸球体性glomerular糸球体性（glomerular）glomerular（糸球体性）を示唆する。
持続性血尿や腎炎所見を見逃さず、検査は病歴と尿所見に合わせて段階的に行う。