Pediatrics · 1-11

小児の関節痛

Joint Pain in Children

前提：正常: 殿部と股関節膝と膝窩
疾患: ウイルス性関節炎
症状: 四肢痛

🧠 全体像： 小児の関節痛では、まず敗血症性関節炎septic arthritis敗血症性関節炎（septic arthritis）septic arthritis（敗血症性関節炎）・骨髄炎、悪性腫瘍、骨折・虐待など時間依存性time-dependent時間依存性（time-dependent）time-dependent（時間依存性）の高い疾患を除外する。関節数、炎症所見、朝のこわばりmorning stiffness朝のこわばり（morning stiffness）morning stiffness（朝のこわばり）、荷重不能unable to bear weight (non-weight-bearing)荷重不能（unable to bear weight (non-weight-bearing)）unable to bear weight (non-weight-bearing)（荷重不能）、全身症状から鑑別を絞る。

鑑別の整理

群	代表例	重要な手がかり
感染	敗血症性関節炎septic arthritis敗血症性関節炎（septic arthritis）septic arthritis（敗血症性関節炎）、骨髄炎、Lyme病Lyme diseaseLyme病（Lyme disease）Lyme disease（Lyme病）、ウイルス性関節炎	急な単関節炎monoarthritis単関節炎（monoarthritis）monoarthritis（単関節炎）、発熱、激痛、荷重不能unable to bear weight (non-weight-bearing)荷重不能（unable to bear weight (non-weight-bearing)）unable to bear weight (non-weight-bearing)（荷重不能）
炎症・自己免疫	若年性特発性関節炎juvenile idiopathic arthritis, JIA若年性特発性関節炎（juvenile idiopathic arthritis, JIA）juvenile idiopathic arthritis, JIA（若年性特発性関節炎）、SLE、IgA血管炎、川崎病Kawasaki disease川崎病（Kawasaki disease）Kawasaki disease（川崎病）、リウマチ熱rheumatic feverリウマチ熱（rheumatic fever）rheumatic fever（リウマチ熱）、IBD関連関節炎	朝のこわばりmorning stiffness朝のこわばり（morning stiffness）morning stiffness（朝のこわばり）、持続する腫脹、発疹、臓器症状
外傷・出血	骨折、捻挫sprain捻挫（sprain）sprain（捻挫）、過用、血友病、血管奇形vascular malformations血管奇形（vascular malformations）vascular malformations（血管奇形）、非偶発的外傷	外傷歴、皮下出血、関節血腫、説明との不一致
骨・成長関連	Perthes病Perthes diseasePerthes病（Perthes disease）Perthes disease（Perthes病）、大腿骨頭すべり症slipped capital femoral epiphysis, SCFE大腿骨頭すべり症（slipped capital femoral epiphysis, SCFE）slipped capital femoral epiphysis, SCFE（大腿骨頭すべり症）、Osgood–Schlatter病	股関節痛または膝への関連痛referred pain関連痛（referred pain）referred pain（関連痛）、活動時痛
腫瘍	白血病、骨肉腫osteosarcoma骨肉腫（osteosarcoma）osteosarcoma（骨肉腫）、Ewing肉腫、神経芽腫Neuroblastoma神経芽腫（Neuroblastoma）Neuroblastoma（神経芽腫）	夜間痛night pain (nocturnal pain)夜間痛（night pain (nocturnal pain)）night pain (nocturnal pain)（夜間痛）、進行性骨痛bone pain骨痛（bone pain）bone pain（骨痛）、蒼白、紫斑、体重減少
非炎症性疼痛	成長痛、過可動、複合性局所疼痛症候群complex regional pain syndrome, CRPS複合性局所疼痛症候群（complex regional pain syndrome, CRPS）complex regional pain syndrome, CRPS（複合性局所疼痛症候群）	診察時に腫脹・熱感なし、全身状態良好well-appearing全身状態良好（well-appearing）well-appearing（全身状態良好）

成長痛は典型的には3〜12歳の両側下肢に夜間反復し、翌朝には消失する。片側性、関節腫脹、跛行claudication跛行（claudication）claudication（跛行）、日中持続痛、全身症状があれば成長痛と決めつけない。

緊急疾患

疾患	所見	初期評価
敗血症性関節炎septic arthritis敗血症性関節炎（septic arthritis）septic arthritis（敗血症性関節炎）／骨髄炎	発熱、急性単関節痛、偽性麻痺pseudoparalysis偽性麻痺（pseudoparalysis）pseudoparalysis（偽性麻痺）、荷重不能unable to bear weight (non-weight-bearing)荷重不能（unable to bear weight (non-weight-bearing)）unable to bear weight (non-weight-bearing)（荷重不能）、局所骨圧痛bone tenderness骨圧痛（bone tenderness）bone tenderness（骨圧痛）	血液培養、CRP、関節液joint fluid関節液（joint fluid）joint fluid（関節液）、超音波；骨髄炎にはMRI
川崎病Kawasaki disease川崎病（Kawasaki disease）Kawasaki disease（川崎病）	5日程度以上の発熱、結膜充血conjunctival injection (hyperemia)結膜充血（conjunctival injection (hyperemia)）conjunctival injection (hyperemia)（結膜充血）、口腔変化、発疹、四肢変化、頸部リンパ節	炎症反応、心エコー；不全型incomplete form不全型（incomplete form）incomplete form（不全型）も考慮
悪性腫瘍	夜間骨痛bone pain骨痛（bone pain）bone pain（骨痛）、蒼白、紫斑、リンパ節・肝脾腫	血算・末梢血塗抹peripheral smear末梢血塗抹（peripheral smear）peripheral smear（末梢血塗抹）、病変画像、専門科評価
非偶発的外傷	発達段階に合わない損傷、複数時期の外傷、病歴との不一致	安全確保、所定の虐待評価手順

診断の進め方

flowchart TD
    A["関節痛・腫脹"] --> B["発熱・全身状態・荷重可否を確認"]
    B --> C{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='septic arthritis'>敗血症性関節炎</span>を疑うか"}
    C -->|"はい"| D["培養・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='arthrocentesis'>関節穿刺</span>と同時に整形外科へ緊急相談"]
    D --> E["排膿と経験的抗菌薬"]
    C -->|"いいえ"| F["単関節か多関節か、炎症性かを分類"]
    F --> G["病歴に沿う血液検査・画像"]
    G --> H["感染・外傷・腫瘍を除外後にJIAなどを評価"]

X線は骨折、骨腫瘍、慢性骨変化をみる。超音波は関節液joint fluid関節液（joint fluid）joint fluid（関節液）の検出と穿刺誘導、MRIは早期骨髄炎・深部感染に有用である。
ANA、RF、抗CCP抗体anti-cyclic citrullinated peptide antibody抗CCP抗体（anti-cyclic citrullinated peptide antibody）anti-cyclic citrullinated peptide antibody（抗CCP抗体）は関節痛のスクリーニング検査screening testスクリーニング検査（screening test）screening test（スクリーニング検査）ではない。臨床像から自己免疫疾患を疑う場合に選び、JIAは16歳未満に発症し6週間以上続く原因不明の関節炎という臨床診断である。
敗血症性関節炎septic arthritis敗血症性関節炎（septic arthritis）septic arthritis（敗血症性関節炎）では可能なら抗菌薬前に血液・関節液joint fluid関節液（joint fluid）joint fluid（関節液）培養を採るが、ショックや重症例で治療を遅らせない。経験的治療empiric therapy経験的治療（empiric therapy）empiric therapy（経験的治療）は黄色ブドウ球菌を必ずカバーし、年齢、重症度、地域のMRSA耐性、免疫歴に合わせる。

治療

感染性は排膿と抗菌薬、JIAなど炎症性疾患はNSAIDs、関節内ステロイド、疾患修飾性抗リウマチ薬disease-modifying antirheumatic drug (DMARD)疾患修飾性抗リウマチ薬（disease-modifying antirheumatic drug (DMARD)）disease-modifying antirheumatic drug (DMARD)（疾患修飾性抗リウマチ薬）、生物学的製剤を病型ごとに選ぶ。外傷・過用では疼痛管理pain management疼痛管理（pain management）pain management（疼痛管理）、適切な保護と段階的リハビリを行う。川崎病Kawasaki disease川崎病（Kawasaki disease）Kawasaki disease（川崎病）、リウマチ熱rheumatic feverリウマチ熱（rheumatic fever）rheumatic fever（リウマチ熱）、SLE、悪性腫瘍はそれぞれの専門プロトコルへつなぐ。

まとめ

発熱を伴う急性単関節炎monoarthritis単関節炎（monoarthritis）monoarthritis（単関節炎）と荷重不能unable to bear weight (non-weight-bearing)荷重不能（unable to bear weight (non-weight-bearing)）unable to bear weight (non-weight-bearing)（荷重不能）は敗血症性関節炎septic arthritis敗血症性関節炎（septic arthritis）septic arthritis（敗血症性関節炎）として緊急評価する。
夜間痛night pain (nocturnal pain)夜間痛（night pain (nocturnal pain)）night pain (nocturnal pain)（夜間痛）、紫斑、血球異常、肝脾腫は悪性腫瘍の赤旗である。
自己抗体を無差別に測らず、感染・外傷・腫瘍を除外してからJIAを診断する。