Pediatrics · 2-05

小児の頭部外傷と合併症

Head Injury and Its Complications in Children

前提：正常: 頭蓋腔と髄膜脳循環・脳脊髄液・血液脳関門
疾患: 髄液漏

🧠 全体像： 小児頭部外傷traumatic brain injury, TBI頭部外傷（traumatic brain injury, TBI）traumatic brain injury, TBI（頭部外傷）では一次損傷primary一次損傷（primary）primary（一次損傷）後の低酸素・低血圧・頭蓋内圧亢進による二次損傷secondary二次損傷（secondary）secondary（二次損傷）を防ぐ。頸椎cervical vertebra頸椎（cervical vertebra）cervical vertebra（頸椎）を保護してABCDEを行い、CTは臨床判断規則clinical decision rule臨床判断規則（clinical decision rule）clinical decision rule（臨床判断規則）に基づき必要例に限る。脳振盪concussion脳振盪（concussion）concussion（脳振盪）では長期安静ではなく段階的な学校・活動復帰を支援する。

損傷の分類

部位	主な損傷	特徴
頭皮	裂創laceration裂創（laceration）laceration（裂創）、挫傷contusion挫傷（contusion）contusion（挫傷）、血腫	血流が多く乳幼児では失血源になりうる
頭蓋骨	線状、陥没retraction陥没（retraction）retraction（陥没）、頭蓋底、顔面骨折	髄液漏CSF leak髄液漏（CSF leak）CSF leak（髄液漏）、Battle徴候Battle signBattle徴候（Battle sign）Battle sign（Battle徴候）、眼窩周囲periorbital眼窩周囲（periorbital）periorbital（眼窩周囲）斑、血鼓室hemotympanum血鼓室（hemotympanum）hemotympanum（血鼓室）
脳実質brain parenchyma脳実質（brain parenchyma）brain parenchyma（脳実質）	脳振盪concussion脳振盪（concussion）concussion（脳振盪）、脳挫傷cerebral contusion脳挫傷（cerebral contusion）cerebral contusion（脳挫傷）、びまん性軸索損傷diffuse axonal injuryびまん性軸索損傷（diffuse axonal injury）diffuse axonal injury（びまん性軸索損傷）	CT正常でも機能障害・軸索損傷はありうる
頭蓋内出血intracranial hemorrhage (intracranial bleeding)頭蓋内出血（intracranial hemorrhage (intracranial bleeding)）intracranial hemorrhage (intracranial bleeding)（頭蓋内出血）	硬膜外epidural硬膜外（epidural）epidural（硬膜外）、硬膜下、くも膜下、脳内	急速な意識悪化、局在徴候、痙攣

硬膜外血腫epidural hematoma, EDH硬膜外血腫（epidural hematoma, EDH）epidural hematoma, EDH（硬膜外血腫）はレンズ状、硬膜下血腫subdural hematoma, SDH硬膜下血腫（subdural hematoma, SDH）subdural hematoma, SDH（硬膜下血腫）は三日月状crescent-shaped三日月状（crescent-shaped）crescent-shaped（三日月状）に見える。乳児の硬膜下血腫subdural hematoma, SDH硬膜下血腫（subdural hematoma, SDH）subdural hematoma, SDH（硬膜下血腫）、網膜出血retinal hemorrhage網膜出血（retinal hemorrhage）retinal hemorrhage（網膜出血）、説明と合わない多発外傷multitrauma (multiple trauma)多発外傷（multitrauma (multiple trauma)）multitrauma (multiple trauma)（多発外傷）では虐待による頭部外傷traumatic brain injury, TBI頭部外傷（traumatic brain injury, TBI）traumatic brain injury, TBI（頭部外傷）を考え、安全確保と専門評価を行う。

初期評価

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='traumatic brain injury, TBI'>頭部外傷</span>"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='cervical vertebra'>頸椎</span>保護・ABCDE・GCS/瞳孔"]
    B --> C{"低酸素・低血圧・痙攣があるか"}
    C -->|"はい"| D["直ちに補正し外傷チーム招集"]
    C -->|"いいえ"| E{"CTリスク因子があるか"}
    E -->|"高リスク"| F["頭部CTと<span class='jp-term jp-term-diagram' title='neurosurgery'>脳神経外科</span>評価"]
    E -->|"中間"| G["観察かCTを<span class='jp-term jp-term-diagram' title='clinical decision rule'>臨床判断規則</span>で選択"]
    E -->|"低リスク"| H["画像なしで説明・帰宅基準"]

反復嘔吐、意識消失loss of consciousness意識消失（loss of consciousness）loss of consciousness（意識消失）・変容、GCS低下、頭蓋底骨折basilar skull fracture頭蓋底骨折（basilar skull fracture）basilar skull fracture（頭蓋底骨折）徴候、触知陥没retraction陥没（retraction）retraction（陥没）、重症機転、悪化する頭痛、痙攣、局在徴候、乳児の非前頭部頭皮血腫などを評価する。脳振盪concussion脳振盪（concussion）concussion（脳振盪）を診断するためにCT／MRIを一律に行わず、頭蓋内損傷リスクにはPECARNなど検証済み規則を用いる。

治療

酸素化・換気と循環を確保し、低張液hypotonic fluid低張液（hypotonic fluid）hypotonic fluid（低張液）を避け、正常体温・血糖を保つ。
頭蓋内圧亢進では頭部正中30度、高張食塩水hypertonic saline高張食塩水（hypertonic saline）hypertonic saline（高張食塩水）、鎮静・鎮痛、必要時脳室ドレナージexternal ventricular drainage脳室ドレナージ（external ventricular drainage）external ventricular drainage（脳室ドレナージ）・血腫除去を行う。初期48時間の予防的高度過換気hyperventilation過換気（hyperventilation）hyperventilation（過換気）や予防的低体温は行わない。
重症TBItoe-brachial indexTBI（toe-brachial index）toe-brachial index（TBI）では早期痙攣予防を検討するが、遅発性てんかん予防目的で長期投与しない。
開放・陥没骨折depressed fracture陥没骨折（depressed fracture）depressed fracture（陥没骨折）、増大血腫、神経悪化、著明な腫瘤効果mass effect腫瘤効果（mass effect）mass effect（腫瘤効果）は脳神経外科neurosurgery脳神経外科（neurosurgery）neurosurgery（脳神経外科）治療の対象である。

脳振盪後の復帰

1〜2日の相対的休養後、症状を大きく悪化させない日常・学業活動を段階的に再開する。通常活動ordinary activity通常活動（ordinary activity）ordinary activity（通常活動）・学校に戻ってから、段階的な運動復帰へ進む。運動負荷でも無症状になるまで接触競技に戻さない。2〜4週で改善しない、悪化する頭痛、前庭眼球症状bulbar symptoms球症状（bulbar symptoms）bulbar symptoms（球症状）、認知・情緒問題は専門評価する。

合併症

急性には出血、脳浮腫、ヘルニア、痙攣、髄液漏CSF leak髄液漏（CSF leak）CSF leak（髄液漏）・感染、早期には水頭症、遅発性には頭痛・めまい・認知／行動変化、慢性硬膜下血腫chronic subdural hematoma慢性硬膜下血腫（chronic subdural hematoma）chronic subdural hematoma（慢性硬膜下血腫）、外傷後てんかん、心理社会問題がある。

まとめ

二次損傷secondary二次損傷（secondary）secondary（二次損傷）を防ぐため低酸素・低血圧・痙攣を早期に補正する。
軽症TBItoe-brachial indexTBI（toe-brachial index）toe-brachial index（TBI）の画像は一律でなく、検証済み臨床判断規則clinical decision rule臨床判断規則（clinical decision rule）clinical decision rule（臨床判断規則）で選ぶ。
脳振盪concussion脳振盪（concussion）concussion（脳振盪）後は短い相対的休養から学校・活動へ段階的に復帰する。