Pediatrics · 2-04

中枢神経疾患の警告徴候・検査と腰椎穿刺

CNS Red Flags, Examinations, and Lumbar Puncture

前提：正常: 脊髄と髄膜頭蓋腔と髄膜脳循環・脳脊髄液・血液脳関門
症状: 項部硬直
検査値: 髄液検査

🧠 全体像： 中枢神経疾患neurological disorder神経疾患（neurological disorder）neurological disorder（神経疾患）では意識障害、痙攣、局在徴候、発達退行、頭蓋内圧亢進徴候を赤旗として扱う。腰椎穿刺lumbar puncture腰椎穿刺（lumbar puncture）lumbar puncture（腰椎穿刺）は髄膜炎診断に重要だが、不安定性や腫瘤効果mass effect腫瘤効果（mass effect）mass effect（腫瘤効果）が疑われる場合は延期し、抗菌薬を遅らせない。

警告徴候

領域	赤旗
意識・行動	傾眠、昏迷stupor昏迷（stupor）stupor（昏迷）、急な性格変化、学業低下、発達退行
痙攣	初発、5分以上持続、回復なしに反復、焦点性
局在徴候	片麻痺hemiplegia片麻痺（hemiplegia）hemiplegia（片麻痺）、失語aphasia失語（aphasia）aphasia（失語）、視野障害visual field defect視野障害（visual field defect）visual field defect（視野障害）、片側感覚障害、脳神経麻痺cranial nerve palsy脳神経麻痺（cranial nerve palsy）cranial nerve palsy（脳神経麻痺）
頭蓋内圧	朝の頭痛・嘔吐、乳頭浮腫papilledema乳頭浮腫（papilledema）papilledema（乳頭浮腫）、大泉門膨隆bulging fontanelle大泉門膨隆（bulging fontanelle）bulging fontanelle（大泉門膨隆）、落陽現象sunset eyes落陽現象（sunset eyes）sunset eyes（落陽現象）、Cushing現象Cushing reflexCushing現象（Cushing reflex）Cushing reflex（Cushing現象）
髄膜刺激meningeal髄膜刺激（meningeal）meningeal（髄膜刺激）	項部硬直nuchal rigidity (neck stiffness)項部硬直（nuchal rigidity (neck stiffness)）nuchal rigidity (neck stiffness)（項部硬直）、光過敏photophobia (light hypersensitivity)光過敏（photophobia (light hypersensitivity)）photophobia (light hypersensitivity)（光過敏）、Kernig／Brudzinski徴候Brudzinski signBrudzinski徴候（Brudzinski sign）Brudzinski sign（Brudzinski徴候）；乳児では不明瞭
呼吸・自律神経	無呼吸、不規則呼吸、血圧・心拍の異常

乳児では哺乳不良poor feeding哺乳不良（poor feeding）poor feeding（哺乳不良）、易刺激性irritability易刺激性（irritability）irritability（易刺激性）、体温不安定、甲高い啼泣crying (infant cry, clinical sign)啼泣（crying (infant cry, clinical sign)）crying (infant cry, clinical sign)（啼泣）、筋緊張変化だけのことがある。

検査の選択

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='neurological'>神経学的</span>赤旗"] --> B["ABC・血糖・GCS・瞳孔・全身診察"]
    B --> C{"局在徴候・ICP亢進・重度意識障害か"}
    C -->|"はい"| D["緊急CT/MRIと専門科相談"]
    C -->|"いいえ"| E{"髄膜炎/脳炎を疑うか"}
    E -->|"はい"| F["血液培養・抗菌薬を準備"]
    F --> G{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='lumbar puncture'>腰椎穿刺</span>を安全に行えるか"}
    G -->|"はい"| H["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='CSF analysis'>髄液検査</span>"]
    G -->|"いいえ"| I["治療開始、安定化後に再検討"]

血算、電解質、血糖、Ca／Mg、肝腎機能、炎症反応、培養を病態に応じて選ぶ。
CTは急性出血acute blood loss急性出血（acute blood loss）acute blood loss（急性出血）・骨折・大きな腫瘤、MRIは腫瘍、白質、脱髄、脳炎、脊髄の詳細に優れる。
脳波electroencephalography, EEG脳波（electroencephalography, EEG）electroencephalography, EEG（脳波）は非痙攣性重積nonconvulsive status epilepticus非痙攣性重積（nonconvulsive status epilepticus）nonconvulsive status epilepticus（非痙攣性重積）・脳症、神経伝導nerve conduction神経伝導（nerve conduction）nerve conduction（神経伝導）／筋電図electromyography筋電図（electromyography）electromyography（筋電図）は末梢神経・神経筋疾患に用いる。

腰椎穿刺

主な適応

髄膜炎・脳炎など中枢神経感染。
Guillain–Barré症候群、炎症・自己免疫性疾患autoimmune disease自己免疫性疾患（autoimmune disease）autoimmune disease（自己免疫性疾患）、悪性腫瘍などの診断。
開放圧opening pressure開放圧（opening pressure）opening pressure（開放圧）測定、髄腔内intrathecal髄腔内（intrathecal）intrathecal（髄腔内）薬投与など明確な手技目的。

禁忌・延期条件

気道・呼吸・循環の不安定、制御されていない痙攣。
局在神経徴候focal neurologic sign局在神経徴候（focal neurologic sign）focal neurologic sign（局在神経徴候）、乳頭浮腫papilledema乳頭浮腫（papilledema）papilledema（乳頭浮腫）、著明な意識低下、瞳孔異常など腫瘤効果mass effect腫瘤効果（mass effect）mass effect（腫瘤効果）・ヘルニア疑い。
重大な凝固障害coagulopathy凝固障害（coagulopathy）coagulopathy（凝固障害）・血小板減少、穿刺部感染、脊椎・脊髄病変。

画像で「ICPが正常」と保証できるわけではない。髄膜炎が疑われLPが遅れる場合、血液培養後ただちに年齢・免疫状態に合う経験的抗菌薬、適応時アシクロビルを開始する。

手技と検体

乳幼児を含め通常L3–4またはL4–5で無菌的に穿刺し、可能なら開放圧opening pressure開放圧（opening pressure）opening pressure（開放圧）を測る。細胞数・分画、蛋白、同時血糖と髄液糖、Gram染色・培養、病原体PCRを提出し、追加検査用検体を確保する。

まとめ

意識障害、焦点性痙攣、局在徴候、発達退行は緊急神経評価の赤旗である。
LP前の画像は一律ではなく、腫瘤効果mass effect腫瘤効果（mass effect）mass effect（腫瘤効果）・ヘルニアリスク所見で判断する。
LPや画像が遅れても、疑われる細菌性髄膜炎bacterial meningitis細菌性髄膜炎（bacterial meningitis）bacterial meningitis（細菌性髄膜炎）の抗菌薬を遅らせない。