糖尿病性ケトアシドーシスの管理

🧠 小児糖尿病性ケトアシドーシスpediatric diabetic ketoacidosis (DKA)小児糖尿病性ケトアシドーシス（pediatric diabetic ketoacidosis (DKA)）pediatric diabetic ketoacidosis (DKA)（小児糖尿病性ケトアシドーシス）は、輸液を開始してから持続静注インスリンを用い、K⁺と神経所見neurological findings神経所見（neurological findings）neurological findings（神経所見）を厳密に監視する。インスリン急速静注とルーチンの重炭酸投与bicarbonate administration重炭酸投与（bicarbonate administration）bicarbonate administration（重炭酸投与）は行わない。脳損傷を疑ったら画像検査を待たず治療する。

診断と重症度

DKAは通常、血糖上昇、ケトーシスketosisケトーシス（ketosis）ketosis（ケトーシス）、代謝性アシドーシスを組み合わせて診断する。

• 血糖 >11 mmol/L（約200 mg/dL）
• 静脈血pH <7.3 または HCO₃⁻ <18 mmol/L
• 血中β-ヒドロキシ酪酸beta-hydroxybutyrateβ-ヒドロキシ酪酸（beta-hydroxybutyrate）beta-hydroxybutyrate（β-ヒドロキシ酪酸） ≥3 mmol/L、または中等度以上の尿ケトンurine ketones尿ケトン（urine ketones）urine ketones（尿ケトン）

多尿、口渇、体重減少、脱水、嘔吐・腹痛、Kussmaul呼吸Kussmaul respirationKussmaul呼吸（Kussmaul respiration）Kussmaul respiration（Kussmaul呼吸）、アセトン臭acetone breathアセトン臭（acetone breath）acetone breath（アセトン臭）、意識変容を認める。誘因は初発1型糖尿病、インスリン中断、ポンプ障害、感染、心理社会的social社会的（social）social（社会的）問題などである。

治療の流れ

flowchart TD
    A["ABCDE・体重・意識・検査・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='IV access'>静脈路</span>"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='isotonic crystalloid'>等張晶質液</span>を開始"]
    B --> C["約1時間後に持続静注インスリン0.05〜0.1 U/kg/時"]
    C --> D["血糖低下時も<span class='jp-term jp-term-diagram' title='ketosis'>ケトーシス</span>が消えるまでインスリン継続"]
    D --> E["輸液にブドウ糖を追加"]
    E --> F["pH／HCO₃⁻改善、ケトン消失、経口可能"]
    F --> G["皮下インスリンと重ねて静注を終了"]

1. 初期評価と輸液

• 体重、バイタル、灌流、脱水、意識を記録し、血糖、血液ガス、Na⁺、K⁺、Cl⁻、尿素、クレアチニン、血中ケトンを測る。感染検査は臨床的に疑う場合に行う。
• 等張晶質液isotonic crystalloid等張晶質液（isotonic crystalloid）isotonic crystalloid（等張晶質液）を開始する。ショックでは10〜20 mL/kgを投与して直ちに再評価する。ショックがなければ推定欠乏量deficit欠乏量（deficit）deficit（欠乏量）と維持量maintenance dose維持量（maintenance dose）maintenance dose（維持量）を計算し、通常24〜48時間かけて補う。
• 血糖低下に伴う補正Nacorrected sodium補正Na（corrected sodium）corrected sodium（補正Na）⁺の推移を追い、浸透圧変化と神経所見neurological findings神経所見（neurological findings）neurological findings（神経所見）を評価する。

2. インスリンとブドウ糖

• 輸液開始約1時間後に速効型インスリンshort-acting insulin速効型インスリン（short-acting insulin）short-acting insulin（速効型インスリン）0.05〜0.1 U/kg/時を持続静注する。急速静注はしない。
• 血糖が約14〜17 mmol/L（250〜300 mg/dL）まで低下したら輸液にブドウ糖を加える。血糖を保ちながら、ケトン産生ketogenesisケトン産生（ketogenesis）ketogenesis（ケトン産生）停止・アシドーシス改善までインスリンを継続する。
• 血糖低下速度、血中ケトン、pH、HCO₃⁻を追い、血糖だけで治療終了を判断しない。

3. K⁺とその他の電解質

血清K⁺が正常または高くても総体内Ktotal body potassium総体内K（total body potassium）total body potassium（総体内K）は欠乏している。リン酸は重度低リン血症hypophosphatemia低リン血症（hypophosphatemia）hypophosphatemia（低リン血症）、筋力低下、呼吸不全などで補充を検討する。重炭酸Nasodium bicarbonate重炭酸Na（sodium bicarbonate）sodium bicarbonate（重炭酸Na）は通常使用typical use通常使用（typical use）typical use（通常使用）せず、生命を脅かす高K血症または極端なアシデミアacidemiaアシデミア（acidemia）acidemia（アシデミア）で循環が破綻している例などに限定して専門家expert専門家（expert）expert（専門家）と用いる。

脳損傷／脳浮腫

頭痛、反復嘔吐、易刺激性irritability易刺激性（irritability）irritability（易刺激性）、意識低下、徐脈、血圧上昇elevated blood pressure血圧上昇（elevated blood pressure）elevated blood pressure（血圧上昇）、酸素飽和度O₂ saturation酸素飽和度（O₂ saturation）O₂ saturation（酸素飽和度）低下、脳神経異常を警戒する。

• 疑った時点でマンニトールmannitolマンニトール（mannitol）mannitol（マンニトール）0.5〜1 g/kg、または3%高張食塩水hypertonic saline高張食塩水（hypertonic saline）hypertonic saline（高張食塩水）2.5〜5 mL/kgを投与する。
• 画像検査のため治療を遅らせない。頭部を挙上し、集中治療intensive care集中治療（intensive care）intensive care（集中治療）を要請する。
• 挿管が必要なら低換気を避け、治療前の代償性過換気compensatory hyperventilation代償性過換気（compensatory hyperventilation）compensatory hyperventilation（代償性過換気）を急に失わせない。

移行と再発予防

ケトーシスketosisケトーシス（ketosis）ketosis（ケトーシス）とアシドーシスが改善し、児が覚醒して経口摂取できたら皮下インスリンへ移行する。皮下注射後も作用発現まで静注インスリンを重ねる。退院前にインスリン中断の理由、ポンプ障害、病日管理、心理社会的social社会的（social）social（社会的）要因を確認する。

まとめ

• 等張晶質液isotonic crystalloid等張晶質液（isotonic crystalloid）isotonic crystalloid（等張晶質液）を先に開始し、約1時間後に持続静注インスリンを始める。
• 血糖だけでなくケトンとアシドーシス消失を治療目標Goals治療目標（Goals）Goals（治療目標）にする。
• 総体内Ktotal body potassium総体内K（total body potassium）total body potassium（総体内K）欠乏を前提に頻回測定し、初期K⁺と腎機能に応じて補充する。
• 神経学的neurological神経学的（neurological）neurological（神経学的）悪化では画像を待たず高張療法を開始する。