Pediatrics · 3-16

小児副腎疾患

Disorders of the Adrenal Gland

前提：正常: 副腎皮質におけるステロイドホルモンの合成；糖質コルチコイドと副腎皮質の層構造；鉱質コルチコイドとその調節・受容体前特異性；性ホルモン；卵巣の周期的ホルモン産生；胎盤のプロゲステロンとエストラジオール；テストステロンとジヒドロテストステロン泌尿生殖器系：生殖器系
疾患: 原発性副腎不全先天性副腎過形成
検査値: ACTH刺激試験

🧠 全体像：先天性副腎過形成症congenital adrenal hyperplasia, CAH先天性副腎過形成症（congenital adrenal hyperplasia, CAH）congenital adrenal hyperplasia, CAH（先天性副腎過形成症）は、酵素欠損によるコルチゾール低下を起点に考える。生命を脅かす塩喪失・低血糖を先に見つけ、性分化の表現型だけで判断しない。

共通機序

多くは常染色体潜性autosomal recessive常染色体潜性（autosomal recessive）autosomal recessive（常染色体潜性）遺伝のステロイド合成酵素steroidogenic enzymeステロイド合成酵素（steroidogenic enzyme）steroidogenic enzyme（ステロイド合成酵素）異常である。コルチゾール低下により負のフィードバックが弱まり、ACTH上昇、両側副腎過形成、欠損部位より上流の前駆体蓄積を来す。

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='steroidogenic enzyme'>ステロイド合成酵素</span>欠損"] --> B["コルチゾール低下"]
    B --> C["ACTH上昇"]
    C --> D["副腎過形成・色素沈着"]
    A --> E["アルドステロン／アンドロゲン産生の変化"]
    E --> F["塩喪失または高血圧・性分化への影響"]

低血糖、哺乳不良poor feeding哺乳不良（poor feeding）poor feeding（哺乳不良）、体重増加不良、嘔吐、脱水、低血圧、色素沈着に注意する。副腎クリーゼadrenal crisis副腎クリーゼ（adrenal crisis）adrenal crisis（副腎クリーゼ）では低Na血症・高K血症・低血糖・循環不全を伴い得る。

主な病型

欠損	主要な変化	血圧・電解質	性腺系の所見
21水酸化酵素欠損21-hydroxylase deficiency21水酸化酵素欠損（21-hydroxylase deficiency）21-hydroxylase deficiency（21水酸化酵素欠損）	コルチゾール↓、しばしばアルドステロン↓、アンドロゲン↑	塩喪失型salt-wasting form塩喪失型（salt-wasting form）salt-wasting form（塩喪失型）では低血圧、低Na、高K	46,XXで出生時外性器の男性化；46,XYでは出生時外性器が正常でも早発early早発（early）early（早発）男性化
11β水酸化酵素欠損11β-hydroxylase deficiency11β水酸化酵素欠損（11β-hydroxylase deficiency）11β-hydroxylase deficiency（11β水酸化酵素欠損）	コルチゾール↓、11-デオキシコルチコステロン11-deoxycorticosterone11-デオキシコルチコステロン（11-deoxycorticosterone）11-deoxycorticosterone（11-デオキシコルチコステロン）（DOC）↑、アンドロゲン↑	高血圧、低K傾向	46,XXの男性化、男女の早発early早発（early）early（早発）性偽性思春期
17α水酸化酵素欠損17α-hydroxylase deficiency17α水酸化酵素欠損（17α-hydroxylase deficiency）17α-hydroxylase deficiency（17α水酸化酵素欠損）	コルチゾール・性ステロイド↓、DOC↑	高血圧、低K	46,XXで思春期遅発delayed puberty思春期遅発（delayed puberty）delayed puberty（思春期遅発）、46,XYで男性化不全

従来の「仮性半陰陽pseudohermaphroditism (older term, now replaced by differences of sex development/DSD)仮性半陰陽（pseudohermaphroditism (older term, now replaced by differences of sex development/DSD)）pseudohermaphroditism (older term, now replaced by differences of sex development/DSD)（仮性半陰陽）」という語は避け、染色体・性腺・内外性器・ホルモン所見を分けて性分化疾患differences of sex development, DSD性分化疾患（differences of sex development, DSD）differences of sex development, DSD（性分化疾患）（differences of sex development：DSD）として記述する。

診断

新生児スクリーニングnewborn screening新生児スクリーニング（newborn screening）newborn screening（新生児スクリーニング）の17-ヒドロキシプロゲステロン17-hydroxyprogesterone (17-OHP)17-ヒドロキシプロゲステロン（17-hydroxyprogesterone (17-OHP)）17-hydroxyprogesterone (17-OHP)（17-ヒドロキシプロゲステロン）、血糖、電解質、血液ガス、コルチゾール、ACTH、レニン・アルドステロン、アンドロゲンを評価する。病型確定にはステロイドプロファイル、ACTH負荷試験ACTH stimulation testACTH負荷試験（ACTH stimulation test）ACTH stimulation test（ACTH負荷試験）、遺伝学的検査を用いる。外性器所見が非典型でも性別を性急に決めず、多職種で評価する。

治療

小児の維持療法はヒドロコルチゾンhydrocortisoneヒドロコルチゾン（hydrocortisone）hydrocortisone（ヒドロコルチゾン）を基本とし、過量による成長抑制を避ける。
塩喪失型salt-wasting form塩喪失型（salt-wasting form）salt-wasting form（塩喪失型）21水酸化酵素欠損21-hydroxylase deficiency21水酸化酵素欠損（21-hydroxylase deficiency）21-hydroxylase deficiency（21水酸化酵素欠損）ではフルドロコルチゾンfludrocortisoneフルドロコルチゾン（fludrocortisone）fludrocortisone（フルドロコルチゾン）と、乳児期には食塩補充を行う。
発熱・手術・外傷時はストレス量へ増量し、家族に緊急注射と副腎不全カードを教育する。
副腎クリーゼadrenal crisis副腎クリーゼ（adrenal crisis）adrenal crisis（副腎クリーゼ）では採血を治療より優先せず、ヒドロコルチゾンhydrocortisoneヒドロコルチゾン（hydrocortisone）hydrocortisone（ヒドロコルチゾン）静注、等張液isotonic fluid等張液（isotonic fluid）isotonic fluid（等張液）、低血糖補正を直ちに行う。
DOC過剰による高血圧はグルココルチコイドでACTHを抑制し、必要に応じ降圧薬antihypertensives降圧薬（antihypertensives）antihypertensives（降圧薬）を併用する。17α水酸化酵素欠損17α-hydroxylase deficiency17α水酸化酵素欠損（17α-hydroxylase deficiency）17α-hydroxylase deficiency（17α水酸化酵素欠損）では適切な時期に性ホルモン補充も検討する。

まとめ

CAHでは「コルチゾール低下＋前駆体の流れ先」で病型を理解する。
新生児の嘔吐・脱水・低Na・高Kは21水酸化酵素欠損21-hydroxylase deficiency21水酸化酵素欠損（21-hydroxylase deficiency）21-hydroxylase deficiency（21水酸化酵素欠損）の塩喪失を疑う。
副腎クリーゼadrenal crisis副腎クリーゼ（adrenal crisis）adrenal crisis（副腎クリーゼ）は検査確定を待たず治療する。