精神医学 · A-01
精神医学の診断と分類：DSM・ICD、診断体系の論理と診断ツール
Diagnosis and classification in psychiatry: DSM-IV, DSM-5, ICD-10 and ICD-11, logic of diagnostic systems and diagnostic instruments
🧠 全体像：精神科診断は、症状・経過・機能障害を共通言語へ整理する作業である。DSMDSM（Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders）とICDは病因を確定する検査ではなく、信頼性reliability 信頼性（reliability）reliability（信頼性） の高い記述的診断 descriptive diagnosis 記述的診断（descriptive diagnosis） descriptive diagnosis（記述的診断） を支える枠組みであり、構造化面接structured interview 構造化面接（structured interview）structured interview（構造化面接） や評価尺度は臨床面接を置き換えるのではなく補助する。
DSMとICDの役割
| 体系 | 作成主体・主用途 | 現在の位置づけ | 特徴 |
|---|---|---|---|
| 精神疾患の診断・統計マニュアルDiagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM)精神疾患の診断・統計マニュアル（Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM)）Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM)（精神疾患の診断・統計マニュアル） | 米国精神医学会American Psychiatric Association (APA) 米国精神医学会（American Psychiatric Association (APA)）American Psychiatric Association (APA)（米国精神医学会） ；精神疾患の診断・研究 | DSM-5（2013）の改訂本文がDSM-5-TR（2022）1 | 操作的診断基準operational diagnostic criteria操作的診断基準（operational diagnostic criteria）operational diagnostic criteria（操作的診断基準）、重症度・横断的評価、文化的文脈を重視 |
| 国際疾病分類International Classification of Diseases (ICD)国際疾病分類（International Classification of Diseases (ICD)）International Classification of Diseases (ICD)（国際疾病分類） | 世界保健機関World Health Organization, WHO 世界保健機関（World Health Organization, WHO）World Health Organization, WHO（世界保健機関） ；全疾病の国際統計・診療コード | ICD-11は2022年発効2 | 世界的利用、デジタル設計、文化・地域差への配慮 |
診断名は患者そのものではない。診断に加え、身体疾患、薬物・物質、発達歴developmental history発達歴（developmental history）developmental history（発達歴）、心理社会的背景、文化、強み、危険性、生活機能を個別に評価する。
DSM-IVからDSM-5へ
DSM-IVの5軸評価（歴史的枠組み）
| 軸 | 評価対象 |
|---|---|
| I | 統合失調症schizophrenia統合失調症（schizophrenia）schizophrenia（統合失調症）、気分障害mood disorder 気分障害（mood disorder）mood disorder（気分障害） など主要な臨床疾患 |
| II | パーソナリティ障害、知的障害 |
| III | 一般身体疾患 |
| IV | 心理社会的・環境的問題 |
| V | 全体的機能評定Global Assessment of Functioning (GAF)全体的機能評定（Global Assessment of Functioning (GAF)）Global Assessment of Functioning (GAF)（全体的機能評定） |
DSM-5では多軸方式を廃止し、精神疾患と身体疾患を単一の診断リストへ統合した。1 自閉スペクトラム症autism spectrum disorder自閉スペクトラム症（autism spectrum disorder）autism spectrum disorder（自閉スペクトラム症）のようにカテゴリーを再編し、症状を「ある／なし」だけでなく連続量としてみる次元的評価 dimensional assessment 次元的評価（dimensional assessment） dimensional assessment（次元的評価） を拡大した。DSM-5-TRは本文・用語・診断コードを更新したもので、DSM-5とは別の全面改訂版ではない。
ICD-10からICD-11へ
ICD-10では精神・行動の障害が主にFコードとしてまとめられた。ICD-11ではデジタル利用を前提に構造化され、複雑性complicated複雑性（complicated）complicated（複雑性）心的外傷後ストレス障害posttraumatic stress disorder, PTSD心的外傷後ストレス障害（posttraumatic stress disorder, PTSD）posttraumatic stress disorder, PTSD（心的外傷後ストレス障害）などが明確化された。また、性別不合gender incongruence 性別不合（gender incongruence）gender incongruence（性別不合） は精神疾患の章から性の健康に関する章へ移された。3 ICD-11ではこのほか、ゲーム行動症gaming disorder ゲーム行動症（gaming disorder）gaming disorder（ゲーム行動症） が嗜癖 addiction 嗜癖（addiction） addiction（嗜癖） 行動症群の独立した診断として新設された。2
診断体系を読む4つの軸
| 論点 | 意味 | 臨床上の注意 |
|---|---|---|
| カテゴリー | 基準を満たす疾患単位へ分類 | 境界例や併存を単純化しやすい |
| 次元 | 症状・重症度を連続量で評価 | 経時変化evolution 経時変化（evolution）evolution（経時変化） と閾値未満症状 subthreshold symptoms 閾値未満症状（subthreshold symptoms） subthreshold symptoms（閾値未満症状） を捉えやすい |
| 信頼性reliability信頼性（reliability）reliability（信頼性） | 評価者や時点が変わっても同じ診断になる程度 | 操作的基準・構造化面接structured interview 構造化面接（structured interview）structured interview（構造化面接） で高める |
| 妥当性validity妥当性（validity）validity（妥当性） | 分類が実在する病態や予後・治療反応をどれだけ反映するか | 信頼性reliability 信頼性（reliability）reliability（信頼性） が高くても妥当とは限らない |
flowchart TD
A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='chief complaint'>主訴</span>・精神状態・経過を評価"] --> B["身体疾患・せん妄・物質を除外"]
B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders'>DSM</span>／ICD基準と照合"]
C --> D["重症度・機能・文化的文脈を評価"]
D --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='differential diagnosis'>鑑別診断</span>と併存症を整理"]
E --> F["治療反応と経過で診断を再評価"]診断ツール
| 種類 | 代表例 | 用途 |
|---|---|---|
| 構造化診断面接structured diagnostic interview構造化診断面接（structured diagnostic interview）structured diagnostic interview（構造化診断面接） | SCID、簡易国際神経精神面接Mini-International Neuropsychiatric Interview (MINI)簡易国際神経精神面接（Mini-International Neuropsychiatric Interview (MINI)）Mini-International Neuropsychiatric Interview (MINI)（簡易国際神経精神面接） | 診断基準diagnostic criteria 診断基準（diagnostic criteria）diagnostic criteria（診断基準） を系統的に確認し、見落としと評価者差を減らす |
| 抑うつ尺度 | ベック抑うつ質問票Beck Depression Inventory (BDI)ベック抑うつ質問票（Beck Depression Inventory (BDI)）Beck Depression Inventory (BDI)（ベック抑うつ質問票）、PHQ-9 | 症状のスクリーニング・重症度・変化を評価 |
| 不安尺度 | GAD-7、ハミルトン不安評価尺度Hamilton Anxiety Rating Scale (HAM-A)ハミルトン不安評価尺度（Hamilton Anxiety Rating Scale (HAM-A)）Hamilton Anxiety Rating Scale (HAM-A)（ハミルトン不安評価尺度） | 不安症状の重症度を評価 |
| 認知機能cognitive function 認知機能（cognitive function）cognitive function（認知機能） 検査 | MoCAMoCA（Montreal Cognitive Assessment）、神経心理学的検査 | 認知領域ごとの障害を評価 |
尺度のカットオフ cut-off カットオフ（cut-off） cut-off（カットオフ） だけで診断してはならない。自殺念慮suicidal ideation自殺念慮（suicidal ideation）suicidal ideation（自殺念慮）、躁病、精神病、せん妄など緊急性の高い病態は、総得点とは別に直接確認する。
💡 信頼性reliability 信頼性（reliability）reliability（信頼性） は経験的に測定でき、必ずしも高くない。 DSM-5のフィールドトライアルでは、対象診断のうち「非常に良好」（κ 0.60〜0.79）だったのは一部にとどまり、「疑問域」（κ 0.20〜0.39）や「容認できない域」（κ<0.20）の診断も複数含まれた4。信頼性reliability 信頼性（reliability）reliability（信頼性） （評価者間の一致）と妥当性 validity 妥当性（validity） validity（妥当性） （実在する病態を反映しているか）は別の問題であり、診断基準diagnostic criteria 診断基準（diagnostic criteria）diagnostic criteria（診断基準） を精密に定めても信頼性 reliability 信頼性（reliability） reliability（信頼性） が自動的に高くなるわけではない。
まとめ
- 精神科診断は病因を確定する検査ではなく、症状・経過・機能障害を共通言語へ整理する記述的な枠組みである。
- DSM-5は多軸方式を廃止し精神疾患と身体疾患を単一の診断リストへ統合し、ICD-11は複雑性PTSD complex PTSD 複雑性PTSD（complex PTSD） complex PTSD（複雑性PTSD） を明確化し性別不合 gender incongruence 性別不合（gender incongruence） gender incongruence（性別不合） を精神疾患の章から移した。
- 診断体系を読む軸にはカテゴリー・次元・信頼性reliability信頼性（reliability）reliability（信頼性）・妥当性validity 妥当性（validity）validity（妥当性） があり、信頼性reliability 信頼性（reliability）reliability（信頼性） が高くても妥当とは限らない。
- 構造化診断面接structured diagnostic interview 構造化診断面接（structured diagnostic interview）structured diagnostic interview（構造化診断面接） や抑うつ・不安尺度は診断基準 diagnostic criteria 診断基準（diagnostic criteria） diagnostic criteria（診断基準） の確認や重症度評価を補助するもので、臨床面接を置き換えない。
- 尺度のカットオフ cut-off カットオフ（cut-off） cut-off（カットオフ） だけで診断せず、自殺念慮suicidal ideation自殺念慮（suicidal ideation）suicidal ideation（自殺念慮）、躁病、精神病、せん妄など緊急性の高い病態は直接確認する。
出典
- 1.Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition, Text Revision (DSM-5-TR)（American Psychiatric Association・2022）DSM-5-TRはDSM-5の本文記述・診断コードとの対応を更新した改訂版であり、新しい疾患概念を追加する全面改訂ではないこと、DSM-5が多軸診断方式を廃止し精神疾患と身体疾患を単一の診断リストへ統合したこと閲覧 2026-08-26
- 2.ICD-11 for Mortality and Morbidity Statistics（World Health Organization・2022）ICD-11が2022年1月に発効したこと、ゲーム行動症（gaming disorder, 6C51）が嗜癖行動症群の中に独立した診断として新設されたこと閲覧 2026-08-26
- 3.Innovations and changes in the ICD-11 classification of mental, behavioural and neurodevelopmental disorders（World Psychiatry（著者 Geoffrey M. Reed, Michael B. First, Cary S. Kogan ら）・2019）ICD-11における主要な変更として、性別不一致（性別不合）を精神疾患の章から「性の健康に関連する状態」の章へ移したこと、複雑性PTSDを心的外傷後ストレス障害から独立した診断として新設したことを、ICD-11改訂作業に関わった著者らが報告している閲覧 2026-08-26
- 4.DSM-5 field trials in the United States and Canada, Part II: test-retest reliability of selected categorical diagnoses（The American Journal of Psychiatry・2013）DSM-5フィールドトライアル（米国・カナダ11施設）で、同一患者を独立に診察した2名の臨床医の診断一致度（intraclass κ）を測定した結果、対象となった成人15診断・小児思春期8診断のうち、非常に良好（κ 0.60〜0.79）は5診断のみで、良好域（0.40〜0.59）が9診断、疑問域（0.20〜0.39）が6診断、容認できない域（κ<0.20）も3診断あったこと閲覧 2026-08-26