精神医学で重要な検査：臨床検査・心理検査・脳画像・電気生理

🧠 全体像：精神疾患の多くに単独で確定診断できる検査はない。検査の目的は、①身体疾患・物質による症状を除外する、②認知・人格・症状を定量化する、③治療前後の安全性を監視する、④器質性病変 organic lesion 器質性病変（organic lesion） organic lesion（器質性病変） が疑われるときに画像・電気生理electrophysiology 電気生理（electrophysiology）electrophysiology（電気生理） で確かめる、の4つである。

診察（病歴聴取Anamnesis病歴聴取（Anamnesis）Anamnesis（病歴聴取）・精神現在症・身体と神経の診察）の進め方は精神科面接と精神現在症にあり、ここでは診察に続く補助検査を扱う。多くの精神疾患には特異的な検査がなく、脳波electroencephalography, EEG脳波（electroencephalography, EEG）electroencephalography, EEG（脳波）・fMRI・遺伝学的検査は精神疾患の診断としては研究段階にある。それでも検査が重要なのは、他の診断を除外するためである。

検査を選ぶ順序

flowchart TD
    A["病歴・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='mental status examination'>精神状態診察</span>・身体／<span class='jp-term jp-term-diagram' title='neurological examination'>神経診察</span>"] --> B{"急性発症・意識／注意変動・神経徴候があるか"}
    B -->|"ある"| C["せん妄・中毒・感染・代謝異常を緊急検索"]
    B -->|"ない"| D["症状と治療に応じた選択的検査"]
    C --> E["血液・尿・毒物・画像・EEGなど"]
    D --> F["心理尺度・認知検査・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='drug safety'>薬物安全性</span>検査"]

臨床検査

コルチゾールや性ホルモンは全例のルーチンではなく、クッシング症候群Cushing syndromeクッシング症候群（Cushing syndrome）Cushing syndrome（クッシング症候群）や内分泌疾患を示す所見がある場合に選択する。薬理遺伝学pharmacogenetics 薬理遺伝学（pharmacogenetics）pharmacogenetics（薬理遺伝学） は一部の代謝・有害反応adverse effect 有害反応（adverse effect）adverse effect（有害反応） 予測を補助するが、臨床像と通常の用量調節 dose titration 用量調節（dose titration） dose titration（用量調節） を置き換えない。

⚠️ 日本の承認との差：心電図の項に挙がるシタロプラム Citalopram シタロプラム（Citalopram） Citalopram（シタロプラム） は、国内では販売されていない（医薬品医療機器 medical devices 医療機器（medical devices） medical devices（医療機器） 総合機構の添付文書検索で該当なし）。国内のエスシタロプラム escitalopram エスシタロプラム（escitalopram） escitalopram（エスシタロプラム） は、QT延長のある患者（先天性QT延長症候群congenital long QT syndrome 先天性QT延長症候群（congenital long QT syndrome）congenital long QT syndrome（先天性QT延長症候群） など）が禁忌で、肝機能障害liver dysfunction 肝機能障害（liver dysfunction）liver dysfunction（肝機能障害） 患者・高齢者・CYP2C19活性欠損者では10mgを上限とするのが望ましい。¹ 国内のメサドン methadone メサドン（methadone） methadone（メサドン） は、他の強オピオイド strong opioids 強オピオイド（strong opioids） strong opioids（強オピオイド） 鎮痛剤で治療困難な各種癌の疼痛が適応で、QT延長のため投与の開始前と投与中に定期的な心電図検査と電解質検査を行う。²

心理・神経心理検査

検査結果は教育歴 educational history教育歴（educational history） educational history（教育歴）、言語、文化、感覚障害、努力、薬物、睡眠の影響を受ける。標準化された条件と臨床面接を併用する。

💡 MoCAはMMSEより高感度だが、カットオフcut-off カットオフ（cut-off）cut-off（カットオフ） 26点は偽陽性を生みやすい。 原著の検証ではMoCAの感度90%に対し特異度は87%にとどまり³、系統的レビューでもMoCAの判別精度 AUC 0.883 判別精度（AUC 0.883） AUC 0.883（判別精度） はMMSE（AUC 0.780）より高い一方⁴、カットオフcut-off カットオフ（cut-off）cut-off（カットオフ） 26点をそのまま用いると健常な高齢者や教育歴 educational history 教育歴（educational history） educational history（教育歴） の短い人の一部を「異常」と判定しうる。いずれの尺度もスクリーニングであり、診断は臨床像と合わせて行う。

脳画像

⚠️ 授業資料との差：授業資料は、CTを「初発の精神病と、50歳を超えた気分障害 mood disorder 気分障害（mood disorder） mood disorder（気分障害） の全例」に行うと述べる。しかし初発精神病のCT・MRIは診断的収益が低い（点推定point estimation 点推定（point estimation）point estimation（点推定） でCT 1.3%、MRI 1.1%）。日常的routine 日常的（routine）routine（日常的） な撮像の益は小さく、病歴や診察が神経学的 neurological 神経学的（neurological） neurological（神経学的） な原因を示す場合、あるいは50歳以上に絞るのが妥当とされる。⁹ 初発精神病の臨床受診例のMRIでは15%に放射線学的異常が報告されたが、臨床管理を変える所見はなかった。¹⁰ 非定型な経過・神経徴候・高齢発症・急速な進行があるときに、画像を選ぶ。

画像所見の読み方

電気生理・睡眠検査

💡 血漿バイオマーカー biomarker バイオマーカー（biomarker） biomarker（バイオマーカー） がPET・髄液検査CSF analysis 髄液検査（CSF analysis）CSF analysis（髄液検査） を補いつつある。 血漿p-tau217は、選ばれた3つの研究コホートでアルツハイマー病 Alzheimer disease アルツハイマー病（Alzheimer disease） Alzheimer disease（アルツハイマー病） の病理を高い精度（AUC 0.89〜0.96）で判別でき¹¹、2024年の改訂診断基準 diagnostic criteria 診断基準（diagnostic criteria） diagnostic criteria（診断基準） はアルツハイマー病 Alzheimer disease アルツハイマー病（Alzheimer disease） Alzheimer disease（アルツハイマー病） を臨床症候群 clinical syndrome 臨床症候群（clinical syndrome） clinical syndrome（臨床症候群） ではなく生物学的過程として定義し、正確な血漿バイオマーカー biomarker バイオマーカー（biomarker） biomarker（バイオマーカー） を含む診断枠組みを提案した¹²。ただし、この基準は診療手順の指針ではなく、血漿検査の結果は臨床像と併せて専門診療で解釈する。血液検査が臨床診断や画像検査にそのまま取って代わるわけではない。

要点：検査は「精神疾患を証明する」よりも、「見逃すと危険・治療可能な別の原因を除外する」という目的で優先順位をつける。

まとめ

• 精神疾患の多くには単独で確定診断できる検査がなく、検査の目的は身体疾患の除外、症状の定量化、治療の安全性監視、器質性病変organic lesion 器質性病変（organic lesion）organic lesion（器質性病変） の確認の4つに整理できる。
• 急性発症・意識/注意変動・神経徴候があれば、せん妄・中毒・感染・代謝異常を緊急検索する。
• 臨床検査ではTSH、電解質・血糖・Ca、ビタミンB12・葉酸、尿・血中毒物検査などが症状の背景にある身体的原因の鑑別に用いられる。
• 心理・神経心理検査neuropsychological testing 神経心理検査（neuropsychological testing）neuropsychological testing（神経心理検査） （ウェクスラー成人知能検査Wechsler Adult Intelligence Scale (WAIS)ウェクスラー成人知能検査（Wechsler Adult Intelligence Scale (WAIS)）Wechsler Adult Intelligence Scale (WAIS)（ウェクスラー成人知能検査）、MoCA、ミネソタ多面人格目録Minnesota Multiphasic Personality Inventory ミネソタ多面人格目録（Minnesota Multiphasic Personality Inventory）Minnesota Multiphasic Personality Inventory（ミネソタ多面人格目録） など）の結果は教育歴 educational history教育歴（educational history） educational history（教育歴）、言語、文化、感覚障害の影響を受けるため、標準化条件と臨床面接を併用する。
• 脳画像はCTが急性出血 acute blood loss急性出血（acute blood loss） acute blood loss（急性出血）・占拠性病変mass lesion 占拠性病変（mass lesion）mass lesion（占拠性病変） の評価に、MRIが非典型例や急速進行性 rapidly progressive 急速進行性（rapidly progressive） rapidly progressive（急速進行性） 認知低下 cognitive decline 認知低下（cognitive decline） cognitive decline（認知低下） の評価に用いられ、fMRIは主に研究用途にとどまる。
• 検査は「精神疾患を証明する」ためではなく、見逃すと危険な治療可能な原因を除外する目的で優先順位をつける。
• 初発精神病への画像検査は診断的収益が低く（CT 1.3%、MRI 1.1%）、全例には行わず、病歴・診察が神経学的 neurological 神経学的（neurological） neurological（神経学的） な原因を示すとき、または50歳以上で選ぶ。
• 若年の急性精神病 acute psychosis 急性精神病（acute psychosis） acute psychosis（急性精神病） に神経症状・意識障害・けいれんを伴うときは、抗NMDA受容体抗体anti-NMDA receptor antibody 抗NMDA受容体抗体（anti-NMDA receptor antibody）anti-NMDA receptor antibody（抗NMDA受容体抗体） など自己免疫性脳炎 autoimmune encephalitis 自己免疫性脳炎（autoimmune encephalitis） autoimmune encephalitis（自己免疫性脳炎） の検査を考える。遺伝学的検査は遺伝カウンセリングと同意を前提とする。
• 日本では、エスシタロプラムescitalopram エスシタロプラム（escitalopram）escitalopram（エスシタロプラム） はQT延長のある患者に禁忌で、シタロプラムCitalopram シタロプラム（Citalopram）Citalopram（シタロプラム） は未販売、メサドンmethadone メサドン（methadone）methadone（メサドン） はがん疼痛のみが適応である。光トポグラフィー topography トポグラフィー（topography） topography（トポグラフィー） は抑うつ症 depressive disorder 抑うつ症（depressive disorder） depressive disorder（抑うつ症） 状の鑑別診断 differential diagnosis 鑑別診断（differential diagnosis） differential diagnosis（鑑別診断） の補助に限って保険収載 listing for insurance reimbursement 保険収載（listing for insurance reimbursement） listing for insurance reimbursement（保険収載） され、結果だけで診断しない。