Psychiatry · A-14

アルコール使用症の疫学・診断・離脱・アルコール幻覚症・経過

Alcohol use disorder: epidemiology, diagnostic criteria (including alcohol withdrawal and alcohol hallucinosis), course and outcome

前提：病態: ベンゾジアゼピン耐性・依存の機序
前提：正常: グルタミン酸受容体とGABA受容体
疾患: アルコール使用障害

🧠 全体像：アルコール使用症alcohol use disorder, AUDアルコール使用症（alcohol use disorder, AUD）alcohol use disorder, AUD（アルコール使用症）は慢性再発性だが回復可能な疾患である。診断は飲酒量だけでなく、制御困難、役割障害、危険使用、耐性・離脱を含む11基準で行う。急な減酒後は離脱けいれんwithdrawal seizure離脱けいれん（withdrawal seizure）withdrawal seizure（離脱けいれん）、振戦せん妄、Wernicke脳症Wernicke encephalopathyWernicke脳症（Wernicke encephalopathy）Wernicke encephalopathy（Wernicke脳症）を見逃さない。

疫学とリスク

有病率prevalence有病率（prevalence）prevalence（有病率）は調査法・地域で異なるため「世界で一律5〜6%」とは扱わない。男性で多い傾向はあるが、女性、高齢者、若年者でも見逃さない。家族歴、早期飲酒開始、飲酒しやすい環境、トラウマ、うつ・不安・PTSD、他の物質使用がリスクとなる。

診断

12か月以内に次の11項目のうち2つ以上を満たす。2〜3項目は軽度、4〜5項目は中等度、6項目以上は重度である。

領域	基準
制御障害impaired control制御障害（impaired control）impaired control（制御障害）	意図より大量・長期、減量失敗、入手・使用・回復に多くの時間、渇望craving渇望（craving）craving（渇望）
社会的social社会的（social）social（社会的）障害	役割不履行、対人問題が続いても使用、重要活動の放棄
危険な使用	危険状況での反復使用、身体・心理的悪影響を知りながら継続
薬理学pharmacology薬理学（pharmacology）pharmacology（薬理学）的基準	耐性、離脱

医療上適切な管理下の耐性・離脱だけを根拠に安易に使用症と診断しない。飲酒歴では標準飲酒単位standard drink unit標準飲酒単位（standard drink unit）standard drink unit（標準飲酒単位）、最終飲酒時刻、過去の離脱けいれんwithdrawal seizure離脱けいれん（withdrawal seizure）withdrawal seizure（離脱けいれん）・振戦せん妄delirium tremens振戦せん妄（delirium tremens）delirium tremens（振戦せん妄）、併用薬、肝疾患、栄養状態Malnutrition or obesity栄養状態（Malnutrition or obesity）Malnutrition or obesity（栄養状態）、自殺リスクを確認する。

アルコール離脱

flowchart TD
    A["長期大量飲酒を急に中止・減量"] --> B["通常6〜24時間<br>振戦・発汗・不安・悪心・不眠"]
    B --> C["およそ12〜48時間<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='generalized'>全般性</span>けいれんの危険"]
    B --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hallucinosis'>幻覚症</span><br>意識清明で<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hallucination'>幻覚</span>が中心"]
    C --> E["通常48〜96時間頃<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='delirium tremens'>振戦せん妄</span>：<span class='jp-term jp-term-diagram' title='impaired attention'>注意障害</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='disorientation'>見当識障害</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='autonomic hyperactivity'>自律神経亢進</span>"]
    D --> F["経過と意識状態を反復評価"]
    E --> G["救急治療・厳密な監視"]

時間は目安で、飲酒パターン、肝機能、併用鎮静薬により前後する。アルコール幻覚症alcoholic hallucinosisアルコール幻覚症（alcoholic hallucinosis）alcoholic hallucinosis（アルコール幻覚症）は幻聴auditory hallucinations幻聴（auditory hallucinations）auditory hallucinations（幻聴）を中心とし、意識・見当識orientation見当識（orientation）orientation（見当識）が比較的保たれる。注意障害impaired attention注意障害（impaired attention）impaired attention（注意障害）と全般的な認知変動fluctuating cognition認知変動（fluctuating cognition）fluctuating cognition（認知変動）を伴う振戦せん妄delirium tremens振戦せん妄（delirium tremens）delirium tremens（振戦せん妄）と区別する。

離脱の治療

重症リスク、けいれん・せん妄、重大な身体・精神併存症、支援不足があれば入院管理を行う。
ベンゾジアゼピンを症状誘発または固定減量法fixed-dose tapering regimen固定減量法（fixed-dose tapering regimen）fixed-dose tapering regimen（固定減量法）で用い、呼吸・鎮静を監視する。肝障害では代謝特性を考慮して薬剤を選ぶ。
けいれんには速効性fast-acting速効性（fast-acting）fast-acting（速効性）ベンゾジアゼピンを用い、抗けいれん薬anticonvulsant抗けいれん薬（anticonvulsant）anticonvulsant（抗けいれん薬）の一律な予防投与に置き換えない。
低血糖、電解質、脱水、感染、外傷を評価する。
Wernicke脳症Wernicke encephalopathyWernicke脳症（Wernicke encephalopathy）Wernicke encephalopathy（Wernicke脳症）が疑われる、または高リスクなら非経口チアミンthiamineチアミン（thiamine）thiamine（チアミン）を速やかに投与する。糖質投与が緊急に必要なら遅らせず、チアミンthiamineチアミン（thiamine）thiamine（チアミン）も可能な限り同時または先行して投与する。

⚠️ 眼球運動障害impaired ocular motility (ophthalmoparesis)眼球運動障害（impaired ocular motility (ophthalmoparesis)）impaired ocular motility (ophthalmoparesis)（眼球運動障害）・運動失調ataxia運動失調（ataxia）ataxia（運動失調）・意識変容の古典的三徴Classic Triad古典的三徴（Classic Triad）Classic Triad（古典的三徴）が揃わなくてもWernicke脳症Wernicke encephalopathyWernicke脳症（Wernicke encephalopathy）Wernicke encephalopathy（Wernicke脳症）を除外できない。

経過・合併症・回復

アルコール使用症alcohol use disorder, AUDアルコール使用症（alcohol use disorder, AUD）alcohol use disorder, AUD（アルコール使用症）は寛解と再発を繰り返し得る。肝疾患、膵炎、心血管疾患、末梢神経障害、認知障害cognitive impairment認知障害（cognitive impairment）cognitive impairment（認知障害）、Wernicke-Korsakoff症候群、がん、事故、うつ・自殺リスクを評価する。

回復支援には動機づけ面接motivational interviewing動機づけ面接（motivational interviewing）motivational interviewing（動機づけ面接）、認知行動療法cognitive behavioral therapy, CBT認知行動療法（cognitive behavioral therapy, CBT）cognitive behavioral therapy, CBT（認知行動療法）、家族・地域支援、ピアサポートpeer supportピアサポート（peer support）peer support（ピアサポート）を組み合わせる。再飲酒予防薬としてナルトレキソンnaltrexoneナルトレキソン（naltrexone）naltrexone（ナルトレキソン）、アカンプロサートacamprosateアカンプロサート（acamprosate）acamprosate（アカンプロサート）、選択例でジスルフィラムdisulfiramジスルフィラム（disulfiram）disulfiram（ジスルフィラム）などを、禁忌・肝腎機能・目標に応じて選ぶ。「再発」を道徳的失敗moral failing道徳的失敗（moral failing）moral failing（道徳的失敗）とせず、治療計画を見直す情報として扱う。

まとめ

11基準のうち2つ以上でアルコール使用症alcohol use disorder, AUDアルコール使用症（alcohol use disorder, AUD）alcohol use disorder, AUD（アルコール使用症）を診断し、重症度を項目数で示す。
幻覚症hallucinosis幻覚症（hallucinosis）hallucinosis（幻覚症）は意識清明、振戦せん妄delirium tremens振戦せん妄（delirium tremens）delirium tremens（振戦せん妄）は注意・見当識障害disorientation見当識障害（disorientation）disorientation（見当識障害）と自律神経亢進autonomic hyperactivity自律神経亢進（autonomic hyperactivity）autonomic hyperactivity（自律神経亢進）が中核である。
離脱ではベンゾジアゼピン、チアミンthiamineチアミン（thiamine）thiamine（チアミン）、身体合併症の評価が安全管理の柱となる。