Psychiatry · A-15

精神作用物質使用症の診断と臨床管理

Psychoactive substance use disorders: diagnostic criteria and clinical management

前提：病態: 耐性・依存の機序
前提：正常: 中脳辺縁系（報酬系）路
薬剤: 大麻
疾患: 精神作用物質使用症（アルコール以外）
症状: 衝動制御障害

🧠 全体像：物質使用症substance use disorder物質使用症（substance use disorder）substance use disorder（物質使用症）は「解毒して終わり」ではない。急性中毒acute intoxication急性中毒（acute intoxication）acute intoxication（急性中毒）・離脱の安全管理、再使用・過量死overdose death過量死（overdose death）overdose death（過量死）の予防、薬物療法、心理社会的social社会的（social）social（社会的）治療、住居・家族・就労支援を切れ目なくつなぐ。治療目標Goals治療目標（Goals）Goals（治療目標）は本人と共有し、害の低減harm reduction害の低減（harm reduction）harm reduction（害の低減）も回復への重要な一歩として扱う。

診断

アルコール、オピオイド、大麻cannabis大麻（cannabis）cannabis（大麻）、刺激薬、鎮静・睡眠・抗不安薬anxiolytics抗不安薬（anxiolytics）anxiolytics（抗不安薬）、幻覚薬hallucinogen幻覚薬（hallucinogen）hallucinogen（幻覚薬）、タバコtobaccoタバコ（tobacco）tobacco（タバコ）などについて、12か月以内に次の11基準のうち2つ以上を満たせば物質使用症substance use disorder物質使用症（substance use disorder）substance use disorder（物質使用症）を考える。2〜3項目は軽度、4〜5項目は中等度、6項目以上は重度である。

領域	内容
制御障害impaired control制御障害（impaired control）impaired control（制御障害）	意図より大量・長期、減量失敗、多くの時間、渇望craving渇望（craving）craving（渇望）
社会的social社会的（social）social（社会的）障害	役割不履行、対人問題下の継続、重要活動の放棄
危険な使用	危険状況での使用、悪影響を知りながら継続
薬理学pharmacology薬理学（pharmacology）pharmacology（薬理学）的基準	耐性、物質特異的な離脱

物質、量、経路、最終使用、併用、過量歴、離脱歴、感染リスク、妊娠、自殺リスクを確認する。医療処方下で生じた耐性・離脱だけでは使用症と診断しない。

急性評価

flowchart TD
    A["物質使用を<span class='jp-term jp-term-diagram' title='grasp'>把握</span>"] --> B["中毒・離脱・過量の緊急性を評価"]
    B --> C["気道・呼吸・循環・意識・体温・血糖"]
    C --> D["物質特異的治療<br>例：オピオイド過量に<span class='jp-term jp-term-diagram' title='naloxone'>ナロキソン</span>"]
    D --> E["離脱を安全に管理"]
    E --> F["維持薬・心理<span class='jp-term jp-term-diagram' title='social'>社会的</span>治療へ直結"]
    F --> G["再発・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='overdose death'>過量死</span>予防と長期回復支援"]

離脱の特徴

物質	主な危険	原則
アルコール・ベンゾジアゼピン	けいれん、せん妄、死亡	医療監視下でベンゾジアゼピン等を用いた段階的管理。急な中止を避ける
オピオイド	強い苦痛、脱水、再使用後の過量死overdose death過量死（overdose death）overdose death（過量死）	メサドンmethadoneメサドン（methadone）methadone（メサドン）またはブプレノルフィンbuprenorphineブプレノルフィン（buprenorphine）buprenorphine（ブプレノルフィン）を第一選択として検討。解毒後の耐性低下を説明
刺激薬	抑うつ、焦燥agitation焦燥（agitation）agitation（焦燥）、精神病症状psychosis精神病症状（psychosis）psychosis（精神病症状）、自殺リスク	支持療法、睡眠・栄養、精神状態と心血管合併症cardiovascular complication心血管合併症（cardiovascular complication）cardiovascular complication（心血管合併症）の監視
大麻cannabis大麻（cannabis）cannabis（大麻）	易刺激性irritability易刺激性（irritability）irritability（易刺激性）、不眠、不安、食欲低下	支持療法と心理社会的介入psychosocial intervention心理社会的介入（psychosocial intervention）psychosocial intervention（心理社会的介入）

⚠️ クロニジンclonidineクロニジン（clonidine）clonidine（クロニジン）はオピオイド離脱opioid withdrawalオピオイド離脱（opioid withdrawal）opioid withdrawal（オピオイド離脱）の自律神経症状を軽減し得るが、メサドンmethadoneメサドン（methadone）methadone（メサドン）／ブプレノルフィンbuprenorphineブプレノルフィン（buprenorphine）buprenorphine（ブプレノルフィン）の代替として一律に用いない。現行NICE指針ではルーチン使用を推奨していない。

薬物療法

使用症	主な薬物療法	安全上の要点
オピオイド	メサドンmethadoneメサドン（methadone）methadone（メサドン）、ブプレノルフィンbuprenorphineブプレノルフィン（buprenorphine）buprenorphine（ブプレノルフィン）によるオピオイド作動薬治療opioid agonist treatmentオピオイド作動薬治療（opioid agonist treatment）opioid agonist treatment（オピオイド作動薬治療）。完全離脱後の選択例でナルトレキソンnaltrexoneナルトレキソン（naltrexone）naltrexone（ナルトレキソン）	治療継続は死亡リスクを下げる。鎮静薬併用、QT、転用、離脱後の過量に注意。ナロキソンnaloxoneナロキソン（naloxone）naloxone（ナロキソン）を本人・家族へ提供
アルコール	ナルトレキソンnaltrexoneナルトレキソン（naltrexone）naltrexone（ナルトレキソン）、アカンプロサートacamprosateアカンプロサート（acamprosate）acamprosate（アカンプロサート）、選択例でジスルフィラムdisulfiramジスルフィラム（disulfiram）disulfiram（ジスルフィラム）	肝腎機能、オピオイド使用、服薬支援を確認
タバコtobaccoタバコ（tobacco）tobacco（タバコ）	ニコチンnicotineニコチン（nicotine）nicotine（ニコチン）代替、バレニクリンvareniclineバレニクリン（varenicline）varenicline（バレニクリン）、ブプロピオンbupropionブプロピオン（bupropion）bupropion（ブプロピオン）	心身の併存症と相互作用を考慮
刺激薬	確立した特異的薬物療法は限定的	随伴症状を治療し、随伴性マネジメントcontingency management随伴性マネジメント（contingency management）contingency management（随伴性マネジメント）など心理社会的social社会的（social）social（社会的）治療を中心にする

心理社会的治療

動機づけ面接motivational interviewing動機づけ面接（motivational interviewing）motivational interviewing（動機づけ面接）：両価性ambivalence両価性（ambivalence）ambivalence（両価性）を責めずに変化への理由を引き出す。
認知行動療法cognitive behavioral therapy, CBT認知行動療法（cognitive behavioral therapy, CBT）cognitive behavioral therapy, CBT（認知行動療法）：引き金、渇望craving渇望（craving）craving（渇望）、考え方、代替行動を整理する。
随伴性マネジメントcontingency management随伴性マネジメント（contingency management）contingency management（随伴性マネジメント）：確認された治療行動に即時の強化を与える。
ピアサポートpeer supportピアサポート（peer support）peer support（ピアサポート）と12ステップ・プログラム：希望する人に継続的な相互支援mutual support相互支援（mutual support）mutual support（相互支援）を提供する。
家族、住居、就労、法的問題、感染症治療を同じケア計画に統合する。

再使用と過量死の予防

治療中断、退院・釈放、解毒後は耐性低下により過量死overdose death過量死（overdose death）overdose death（過量死）リスクが高い。高リスク状況、併用アルコール・ベンゾジアゼピン、単独使用を具体的に話し合い、オピオイド使用者にはナロキソンnaloxoneナロキソン（naloxone）naloxone（ナロキソン）と使用法を提供する。継続治療、連絡可能なフォロー、薬物療法の中断防止を優先する。

まとめ

11基準を制御・社会・危険・薬理学pharmacology薬理学（pharmacology）pharmacology（薬理学）的領域で捉える。
アルコール／ベンゾジアゼピン離脱は生命を脅かし、オピオイド離脱opioid withdrawalオピオイド離脱（opioid withdrawal）opioid withdrawal（オピオイド離脱）後は過量死overdose death過量死（overdose death）overdose death（過量死）が重要である。
解毒から維持薬、心理社会的social社会的（social）social（社会的）治療、生活支援へ切れ目なくつなぐ。