身体活動のカウンセリング（運動前の質問票 PAR-Q・処方・5A・SMART 目標・行動変容の段階モデル）

🧠 全体像：身体活動 physical activity 身体活動（physical activity） physical activity（身体活動） の支援は、①始める前の安全確認 → ②なぜ動けないか（予測因子・障壁）を知る → ③個別に処方する（身体活動physical activity 身体活動（physical activity）physical activity（身体活動） 処方）→ ④5A で面接を構造化 → ⑤SMART で目標を決める → ⑥行動変容の段階に支援を合わせるという流れで組み立てる。禁煙の5A・5R や一般的な行動変容の理論は別のノートにあり、ここでは身体活動physical activity 身体活動（physical activity）physical activity（身体活動） に固有の点だけを扱う。

運動を始める前の安全確認

PAR-Q（身体活動準備質問票）

運動を大きく増やそうとする人に最初に渡す、7つの質問のチェック票である。15〜69歳が対象で、69歳を超え、運動に慣れていない人は最初から医師 medical doctor 医師（medical doctor） medical doctor（医師） に相談する。

flowchart TD
    A["PAR-Q の7つの質問に答える"] --> B{"1つでも「はい」"}
    B -->|"はい"| C["開始前に、電話または対面で<span class='jp-term jp-term-diagram' title='medical doctor'>医師</span>に相談する<br>どの活動をしたいかを伝える"]
    C --> D["ゆっくり始めて徐々に増やす（制限を受けることもある）<br>安全で役に立つ地域のプログラムを探す"]
    B -->|"すべて「いいえ」"| E["ゆっくり始めて徐々に増やす（最も安全で簡単）<br>体力の評価を受けるとよい"]
    E --> F{"風邪・発熱などの一時的な不調、または妊娠の可能性"}
    F -->|"ある"| G["延期する／<span class='jp-term jp-term-diagram' title='medical doctor'>医師</span>に相談する"]
    F -->|"ない"| H["開始する"]
    H --> I["健康状態が変わり「はい」が出たら、計画の見直しを相談する"]

⚠️ 授業資料との差：授業の質問票 questionnaire 質問票（questionnaire） questionnaire（質問票） は、改訂された旧来の PAR-Q（7項目・15〜69歳）である。この質問票 questionnaire 質問票（questionnaire） questionnaire（質問票） は安全だが、健康な高齢者を過剰に除外する傾向があり、1992年の改訂で除外が68人から48人（399人中 philtrum人中（philtrum） philtrum（人中））に減った。この差は一部、高血圧に関する質問への誤った「はい」が減ったことによるもので、改訂版は「はい」の反応、特に高血圧の質問への反応を減らした¹。現在は、より広い対象を想定した PAR-Q+ という改訂版も使われ、運動前の評価の考え方も次のように変わっている。

現行の考え方：「全員を医師に回さない」

• ACSM（2015年）は、運動前の医学的スクリーニングを、現在の身体活動 physical activity 身体活動（physical activity） physical activity（身体活動） のレベル・徴候や症状と既知の心血管・代謝・腎疾患の有無・予定する運動の強度の3要因で決めるモデルに改めた。従来の方式は医師 medical doctor 医師（medical doctor） medical doctor（医師） への紹介が過剰になり、運動を始める障壁になりうる。運動は大半の人に安全で、心血管イベントの前には警告 warnings 警告（warnings） warnings（警告） となる症状があることが根拠である²。
• WHO（2020年）も、禁忌がなく、速歩や日常の活動以上の負荷でない軽〜中等度の活動を始める人には、運動前の医学的許可は一般に不要とする。活動を増やすなかで新しい症状が出たときに医療者へ相談する³。
• 💡 まとめると、症状（胸痛・失神・息切れshortness of breath / breathlessness息切れ（shortness of breath / breathlessness）shortness of breath / breathlessness（息切れ）・めまい）と既知の病気が鍵で、質問票questionnaire 質問票（questionnaire）questionnaire（質問票） は「医師medical doctor 医師（medical doctor）medical doctor（医師） に相談すべき人を拾う網」であって、運動を許可する免許証ではない。「はい」が1つあっても多くは「始められないこと」を意味せず、「始め方を相談すること」を意味する。

日本の運動前の安全確認

日本では、ガイド2023の情報シート「身体活動physical activity身体活動（physical activity）physical activity（身体活動）・運動を安全に行うためのポイント」（厚生労働省）が、次の順で確認を求める⁴。

⚠️ 授業の PAR-Q は「はい」の数で医師 medical doctor 医師（medical doctor） medical doctor（医師） への相談を判定する質問票questionnaire質問票（questionnaire）questionnaire（質問票）だが、日本の情報シートは症状・血圧の数値・服薬を確認し、運動中の異変で止める形で示されている。運動中の症状で中止する点は、WHO・ACSM の考え方（症状が鍵）と重なる。

なぜ動けないのか：予測因子と障壁

身体活動の予測因子（4つの領域）

個人の意志だけで決まるのではなく、個人・社会・環境の要因が重なる。生態学的モデルは、都市計画・交通・公園などの環境も不活動の要因に含める⁵。

⭐ 介入できる因子（自己効力感self-efficacy自己効力感（self-efficacy）self-efficacy（自己効力感）・知覚する利益と障壁・社会的social 社会的（social）social（社会的） 支援・環境）は、面接と地域づくりの標的になる。性・教育・収入は変えられないが、誰が不足しやすいかを知る手がかりになる。

運動の10の障壁と、動機・理由の実測

欧州連合 association 連合（association） association（連合） 28か国の調査（2017年12月実施）では、運動・身体活動physical activity 身体活動（physical activity）physical activity（身体活動） をしている人の動機は健康の改善（54%）が最多で、運動を増やせない理由は時間がない（40%）が全加盟国で最多だった⁶。授業はこれにハンガリーの値を並べて示す。単位は%（複数回答）で、ハンガリーの値は授業の図の読み取りである（楽しみ11%、時間がない45%、競技的な活動が嫌い11%は報告書の本文でも確認）。

ハンガリーは、健康・体力・リラックス・楽しみを理由にする人が欧州連合 association 連合（association） association（連合） の平均より少なく、時間がない・障害や病気・費用・競技的な活動が嫌いを挙げる人が多い。身体能力の向上と外見の改善を理由にする人は、ハンガリーの方が多い（加齢の影響を打ち消すは1ポイント差）。

💡 動機の第1位は健康だが、「リラックス」（38%）と「楽しみ」（30%）も3〜4割あり、「友人と過ごすため」も約2割ある。ハンガリーでは楽しみが11%と特に低い点が、欧州との違いとして目立つ。健康の話だけで勧めないことが、継続の鍵になる。

身体活動処方（身体活動の処方箋）

スウェーデンの身体活動 physical activity 身体活動（physical activity） physical activity（身体活動） 処方 FaR は、書面での処方を、患者の個別カウンセリング counseling カウンセリング（counseling） counseling（カウンセリング） を核にして、①根拠に基づく身体活動 physical activity 身体活動（physical activity） physical activity（身体活動） の推奨（疾患別の FYSS 指針）・②処方・③フォローアップ Follow-up Routinesフォローアップ（Follow-up Routines） Follow-up Routines（フォローアップ）・④支える環境と社会的 social 社会的（social） social（社会的） ネットワークで支える仕組みである⁷。処方は、簡単な書面の提案から、処方者・運営者・指導者が支える包括的な仕組みまで幅がある。

⭐ 水準は患者の好みで選ぶのが基本で、3と4（通常の運動ができる人）では、本人の希望を最優先にする⁷。

スウェーデンのプライマリケア primary care プライマリケア（primary care） primary care（プライマリケア） 13施設の非対照研究 controlled studies 対照研究（controlled studies） controlled studies（対照研究） （481人）では、動機づけ面接motivational interviewing 動機づけ面接（motivational interviewing）motivational interviewing（動機づけ面接） で適切と判断された人に処方すると、6か月後に自己申告の活動量・実行期action stage 実行期（action stage）action stage（実行期） と維持期 maintenance phase 維持期（maintenance phase） maintenance phase（維持期） の割合・生活の質が有意に増えた⁸。⚠️ 対照群のない研究で、追跡率は62%にとどまる。「処方が効く」と断定する根拠ではなく、「実施可能で、方向は良い」という水準である。

活動のピラミッドの使い方

ピラミッドは底辺から使う。まず日常の活動（毎日）を計画し、そのうえで頻度の低い活動（週3〜5回の有酸素、週2〜3回の筋力）を足すかどうかを、本人の希望・経験・体力・健康状態で決める。強度と量の数字は現行の WHO の推奨（身体活動physical activity 身体活動（physical activity）physical activity（身体活動） の概念・強度・WHO の推奨と不活動の負荷）を使う。

支援の4つの型（社会的支援）

患者を支える人（家族・友人・同僚・医療者）が果たす役割は4つに分けて考える。

5A で身体活動の面接を構造化する

5A は、短い診察でも生活習慣 Lifestyle 生活習慣（Lifestyle） Lifestyle（生活習慣） の話を構造化するための型である。FYSS が示す身体活動 physical activity 身体活動（physical activity） physical activity（身体活動） 版はAssess → Advise → Agree → Assist → Arrangeで、5つの段階を同じ受診・同じ人が行う必要はない。医師medical doctor 医師（medical doctor）medical doctor（医師） が評価と助言を行い、動機づけmotivation 動機づけ（motivation）motivation（動機づけ） に詳しい別の職種へ引き継ぎ、Assist と Arrange を活動の運営者などが担ってもよい⁷。

flowchart TD
    A["Assess 評価<br>活動レベルを尋ね、変わる準備性を評価する"] --> B["Advise 助言<br>年齢・性・民族・BMI・病歴・活動経験・過去の試みを考慮し、口頭または書面で個別に助言する"]
    B --> C["Agree 合意<br>対等な立場で、本人が関心をもち実行できる活動を見つけ、現実的な目標を立てる"]
    C --> D["Assist 援助<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='motivation'>動機づけ</span>と自信を高め、周囲の環境に働きかける"]
    D --> E["Arrange 手配<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='Follow-up Routines'>フォローアップ</span>・継続的な支援を計画し、必要なら再診や紹介を行う"]

⚠️ 同じ「5A」でも、並びと中身が違う。禁煙の5Aは Assess（変える意思）で分岐し、肥満の5Aは Ask（体重の話をする許可）から始め、身体活動physical activity 身体活動（physical activity）physical activity（身体活動） の5Aは Assess（活動レベルと準備性）から始まる。名称だけで覚えると混ざるので、どの行動に使う5Aかを先に言えるようにする。

SMART で目標を決める

長期の行動変容には、明確な目標が必要である。SMART は、目標を5つの観点で点検する枠組みである。

⚠️ 資料間で語が違う：授業の図は S・M・Attainable・Relevant・Time-based、肥満の5A の原著は specific・measurable・achievable・rewarding・timely（Doran, 1981 を引用）である⁹。どちらも使われ、A・R・T の語が違うだけで骨子は同じ（具体的・測定可能・達成可能・意味がある・期限つき）。試験では出題文の語に合わせる。歩数と死亡・心血管疾患の関係は身体活動physical activity 身体活動（physical activity）physical activity（身体活動） の概念・強度・WHO の推奨と不活動の負荷を参照する（約9,500歩の「95000」は誤記）。

flowchart TD
    A["「もっと健康になりたい」"] --> B["S：週の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='physical activity'>身体活動</span>を増やす<br>活動の種類を試して本人に合う形を探す"]
    B --> C["M：1日の歩数と週平均を、携帯で記録する"]
    C --> D{"A：今の水準から達成できるか"}
    D -->|"4,000歩から12,000歩は大きすぎる"| E["短期目標を8,000歩に下げる<br>達成後に積み上げる"]
    D -->|"8,000歩から12,000歩は妥当"| F["そのまま設定する"]
    E --> G["R：利益は努力とリスクに見合うか<br>最も重大な危険因子は別にないか"]
    F --> G
    G --> H["T：予定表に落とす<br>習慣が日常の予定に収まるか確かめる"]

行動変容の段階モデルを身体活動に当てはめる

トランスセオレティカルモデルtranstheoretical model (TTM) トランスセオレティカルモデル（transtheoretical model (TTM)）transtheoretical model (TTM)（トランスセオレティカルモデル） （Prochaska と DiClemente）の一般論は行動変容と心理療法 psychotherapy心理療法（psychotherapy） psychotherapy（心理療法）と生活習慣Lifestyle 生活習慣（Lifestyle）Lifestyle（生活習慣） 変容の支援にある。ここでは身体活動physical activity 身体活動（physical activity）physical activity（身体活動） での定義と、段階に合わせた支援を整理する。

flowchart TD
    A["前熟考<br>考えていない"] --> B["熟考<br>考えているが計画なし"]
    B --> C["準備<br>計画がある"]
    C --> D["実行<br>実際に増やしている"]
    D --> E["維持<br>6か月を超えて継続"]
    E -->|"不活発に戻る"| F["再発"]
    F -->|"再開を励ます"| C

⚠️ 再発は「段階」というより過程の一部である。FYSS は、変化は直線ではなくらせん状spiral (corkscrew)らせん状（spiral (corkscrew)）spiral (corkscrew)（らせん状）に進み、段階を行き来すること、再発は自然な過程であることを強調する。段階と介入が合わないと脱落が増えるため、まず今どの段階かを聞くことが支援の出発点になる⁷。

日本の特定保健指導での使われ方：特定健診の標準的な質問票 questionnaire 質問票（questionnaire） questionnaire（質問票） の質問21「運動や食生活等の生活習慣 Lifestyle 生活習慣（Lifestyle） Lifestyle（生活習慣） を改善してみようと思いますか」が、段階を5つの選択肢で尋ねる。保健指導では、食事・運動・喫煙・飲酒・睡眠など行動ごとに段階が違うので、運動についても改めて聞く¹⁰。

⚠️ 日本のプログラムの段階は5つで、「再発」を段階として含まない。授業の図は再発を6つ目に置く（FYSS も、再発を段階というより過程の一部とする）。

💡 「熟考」の人に、いきなり「週150分歩きましょう」とは言わない。熟考は活動志向の介入の準備ができていない段階で、まず「変わる理由」を話題にする。準備段階の人には具体的な計画が役に立つ。

まとめ

• 運動前の安全確認は PAR-Q（7項目）が古典だが、現在は症状と既知の病気を鍵に、軽〜中等度の活動を始めるのに医学的許可を求めない考え方（ACSM 2015、WHO 2020）が主流である。
• 動けない理由は、個人・社会・環境の予測因子で説明される。障壁の第1位は時間がない、動機の第1位は健康だが、楽しみや友人も大切である。
• 身体活動physical activity 身体活動（physical activity）physical activity（身体活動） 処方（スウェーデンの FaR など）は、書面の処方・個別カウンセリング counselingカウンセリング（counseling） counseling（カウンセリング）・フォローアップFollow-up Routinesフォローアップ（Follow-up Routines）Follow-up Routines（フォローアップ）・支える環境の4つで成り立つ。水準は本人の好みで選ぶ。効果の根拠は対照のない研究が中心である。
• 身体活動physical activity 身体活動（physical activity）physical activity（身体活動） の5A は Assess → Advise → Agree → Assist → Arrange。禁煙・肥満の5A とは並びが違う。5つを1人が1回で行う必要はない。
• SMART は具体的・測定可能・達成可能・妥当・期限つきで、用語は資料により少し違う。行動変容の段階モデルは、段階を聞いて支援を合わせる。再発は過程の一部である。
• 日本では、運動前の確認はガイド2023の情報シート（症状・血圧180／110 mmHgで控える・服薬）で行い、行動変容ステージ Stage ステージ（Stage） Stage（ステージ） は特定健診の質問21で5段階（再発を含まない）を把握 grasp 把握（grasp） grasp（把握） して特定保健指導に使う。