たばこ煙への曝露・健康影響・ニコチン依存（主流煙・副流煙・受動喫煙・三次喫煙）

🧠 全体像：たばこの煙は7,000種を超える化学物質 chemical substance化学物質（chemical substance） chemical substance（化学物質）の混合物で、吸う人だけでなく、まわりの人（受動喫煙passive/secondhand smoking受動喫煙（passive/secondhand smoking）passive/secondhand smoking（受動喫煙））、さらに煙が消えた後の部屋（三次tertiary 三次（tertiary）tertiary（三次） 喫煙）にまで害を及ぼす。害の大きさは「確立した因果」「示唆的」の段階つきで整理され、喫煙は全身のほぼすべての臓器の病気の原因になる。そしてこの煙を求め続ける理由がニコチン依存nicotine dependenceニコチン依存（nicotine dependence）nicotine dependence（ニコチン依存）で、依存は身体的・心理的・動機の3側面から成る。この節は「何が煙に含まれ、どこまで害が確立しているか、なぜやめにくいか」の土台で、禁煙支援は喫煙に対するミニマル・インターベンション、政策はたばこ規制 Regulation 規制（Regulation） Regulation（規制） 政策につながる。

たばこ煙の成分

たばこ煙には約7,000種の化学物質 chemical substance化学物質（chemical substance） chemical substance（化学物質）が含まれ、そのうち数百種が有毒、69種が発癌物質 carcinogen発癌物質（carcinogen） carcinogen（発癌物質）とされる（授業資料が引く Tobacco Atlas 第4版の数字）。身近な用途のある物質も多い。

💡 この図の狙いは「身近な危険物と同じ物質を、肺に直接吸い込んでいる」ことの印象づけで、量や毒性の強さを比べるものではない。各成分がどの臓器にどう働くか（ニコチンnicotine ニコチン（nicotine）nicotine（ニコチン） の血管収縮、一酸化炭素carbon monoxide, CO 一酸化炭素（carbon monoxide, CO）carbon monoxide, CO（一酸化炭素） の酸素運搬 oxygen transport 酸素運搬（oxygen transport） oxygen transport（酸素運搬） 障害、タール・多環芳香族炭化水素polycyclic aromatic hydrocarbons (PAH)多環芳香族炭化水素（polycyclic aromatic hydrocarbons (PAH)）polycyclic aromatic hydrocarbons (PAH)（多環芳香族炭化水素）・ニトロソアミンnitrosamines ニトロソアミン（nitrosamines）nitrosamines（ニトロソアミン） の発癌など）は喫煙関連障害の病理に整理されている。

煙の分類：主流煙から三次喫煙まで

flowchart TD
    A["火のついたたばこ"] --> B["主流煙<br>喫煙者が吸い込み・吐き出す"]
    A --> C["副流煙<br>点火端から立ちのぼる<br>濃度が高く粒子が小さい"]
    B --> D["環境たばこ煙（ETS）= 二次喫煙<br>室内の空気中で混ざり変化する"]
    C --> D
    D --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='passive/secondhand smoking'>受動喫煙</span><br>非喫煙者が吸い込む"]
    D --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='dust'>粉塵</span>・壁・家具・衣類・髪・手に沈着"]
    F --> G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='tertiary'>三次</span>喫煙（残留煙）<br>数か月残り、再放出・接触・経口・経皮で曝露"]

⚠️ 安全な曝露量 drug exposure 曝露量（drug exposure） drug exposure（曝露量） は無い。 換気・空気清浄・分煙は有効な代替にならず、効果があるのは屋内の喫煙そのものの全廃だけである。WHO の条約指針も、「毒性の閾値」という考え方は科学的証拠に反すると明記している¹。

三次喫煙

• 煙の粒子は粉塵 dust粉塵（dust） dust（粉塵）・家具・ベッド枠・壁・カーペット・カーテン・寝具・髪・手・衣類に数か月残る。用語は2006年以降のもので比較的新しい。
• 同定された成分にはニコチン nicotineニコチン（nicotine） nicotine（ニコチン）、3-エテニルピリジン、フェノールphenolフェノール（phenol）phenol（フェノール）、クレゾールcresolクレゾール（cresol）cresol（クレゾール）、ナフタレン、ホルムアルデヒドformaldehydeホルムアルデヒド（formaldehyde）formaldehyde（ホルムアルデヒド）、たばこ特異的ニトロソアミン nitrosamines ニトロソアミン（nitrosamines） nitrosamines（ニトロソアミン） （TSNA）、多環芳香族炭化水素polycyclic aromatic hydrocarbons (PAH) 多環芳香族炭化水素（polycyclic aromatic hydrocarbons (PAH)）polycyclic aromatic hydrocarbons (PAH)（多環芳香族炭化水素） （PAH）があり、DNAを傷つけうる。時間とともに変化して元より毒性の高い二次汚染物質ができる例もある²。
• 喫煙者の家・車・職場の粉塵 dust 粉塵（dust） dust（粉塵） ではニコチン nicotine ニコチン（nicotine） nicotine（ニコチン） と PAH が高く、そこに住む非喫煙者の尿中コチニン cotinineコチニン（cotinine） cotinine（コチニン）（ニコチンnicotine ニコチン（nicotine）nicotine（ニコチン） の代謝産物 metabolite代謝産物（metabolite） metabolite（代謝産物））が高い²。
• 曝露経路route of exposure 曝露経路（route of exposure）route of exposure（曝露経路） は空気の吸入に限らず、粉塵dust 粉塵（dust）dust（粉塵） や表面からの経口（手を口に入れる）・経皮もある。床で過ごし、物を口に入れる乳幼児が特に多く曝露する。
• ⚠️ 三次tertiary 三次（tertiary）tertiary（三次） 喫煙そのものの独立した健康リスクを評価するのは時期尚早である（臨床アウトカム all-or-none outcomes アウトカム（all-or-none outcomes） all-or-none outcomes（アウトカム） の証拠が足りない）²。
• 乳幼児が特に危ないとされる根拠として、総説は「乳幼児・幼児は、呼吸量が体格に比して多く代謝能が未熟なため、室内粉塵 dust 粉塵（dust） dust（粉塵） 中の汚染物質に成人の約100倍感受性が高いと推定される」と述べる（Roberts 2009 を引いた推定値で、三次tertiary 三次（tertiary）tertiary（三次） 喫煙に特有の測定値ではなく室内粉塵 dust 粉塵（dust） dust（粉塵） の汚染物質一般についての見積もり）²。授業資料はこれを「小児は成人の100倍」と断定の形で示している。

喫煙が原因として確立した健康影響

米国公衆衛生 public health 公衆衛生（public health） public health（公衆衛生） 総監報告書（SGR）は、証拠の強さを「因果関係bidirectional causal relationship 因果関係（bidirectional causal relationship）bidirectional causal relationship（因果関係） を推定するのに十分」「示唆的だが不十分」「不十分」と分けて判定する。2014年の50周年版は、既に確立していた疾患に次の疾患を新たに加えた³。

• 示唆的だが不十分とされた例：乳癌（能動喫煙・受動喫煙passive/secondhand smoking 受動喫煙（passive/secondhand smoking）passive/secondhand smoking（受動喫煙） とも）、喘息の発症（青年・成人）と小児・青年の喘息の増悪、特発性肺線維症idiopathic pulmonary fibrosis, IPF特発性肺線維症（idiopathic pulmonary fibrosis, IPF）idiopathic pulmonary fibrosis, IPF（特発性肺線維症）。前立腺癌の発生とは因果関係 bidirectional causal relationship 因果関係（bidirectional causal relationship） bidirectional causal relationship（因果関係） がないことが示唆され、ただし前立腺癌による死亡のリスクは喫煙者で高い³。
• 2014年版は、がん患者・生存者survivor生存者（survivor）survivor（生存者）でも喫煙が、がんやほかの疾患による死亡のリスクを高める（乳癌・前立腺癌の患者を含む）と結論 conclusion 結論（conclusion） conclusion（結論） した³。
• 癌の部位は、機関や版で少し違う。国際がん研究機関（IARC）の判定には鼻腔・副鼻腔・上咽頭・卵巣（粘液性mucous粘液性（mucous）mucous（粘液性））なども含まれる。詳細は喫煙関連障害の病理。
• 個々の疾患の病態・診療は専門科（呼吸器・循環器・腫瘍内科medical oncology腫瘍内科（medical oncology）medical oncology（腫瘍内科）・眼科・産婦人科obstetrics and gynecology 産婦人科（obstetrics and gynecology）obstetrics and gynecology（産婦人科） など）が正本で、ここでは「喫煙が原因として確立した疾患の全体像」を持つ。

💡 禁煙の利益は大きく、本数を減らすだけでは足りない。 喫煙者は非喫煙者より10年以上寿命を失うが、40歳までの禁煙でその約90%、60歳ごろまでの禁煙で約40%を取り戻せる。一方、1日本数を減らす方法は、全死因死亡all-cause mortality 全死因死亡（all-cause mortality）all-cause mortality（全死因死亡） を避ける効果が禁煙よりずっと小さい³。

全身への影響の見取り図

Tobacco Atlas の全身図は、上の確立した疾患に、よく知られる症状や「可能性」の段階の項目も含めて部位別に並べている。

妊娠中の喫煙

母体の機序と診療は遺伝カウンセリングと催奇形性、乳幼児突然死症候群sudden infant death syndrome, SIDS 乳幼児突然死症候群（sudden infant death syndrome, SIDS）sudden infant death syndrome, SIDS（乳幼児突然死症候群） は乳幼児突然死症候群sudden infant death syndrome, SIDS 乳幼児突然死症候群（sudden infant death syndrome, SIDS）sudden infant death syndrome, SIDS（乳幼児突然死症候群） と乳児死亡 infant mortality乳児死亡（infant mortality） infant mortality（乳児死亡）が詳しい。

受動喫煙の健康影響

副流煙・SHS には50種を超える発癌物質 carcinogen発癌物質（carcinogen） carcinogen（発癌物質）がある。影響は、証拠の強さで2段階に分けて整理される（米国公衆衛生 public health 公衆衛生（public health） public health（公衆衛生） 総監報告書とTobacco Atlas の整理）。

• 数値：同居者が喫煙する非喫煙者で、冠動脈疾患のリスクが25〜30%、肺癌と脳卒中が20〜30%高い。安全な曝露量 drug exposure 曝露量（drug exposure） drug exposure（曝露量） は無く、短時間の曝露でも直ちに害が生じうる⁴。脳卒中は2014年版で初めて因果関係 bidirectional causal relationship 因果関係（bidirectional causal relationship） bidirectional causal relationship（因果関係） が確立した³。
• 機序：SHS には血栓を作りやすくする作用と血管内皮の機能障害があり、短時間の曝露でも喘息のある人では肺機能が急に下がる。
• 胎児・小児（2006年の総監報告書が挙げた項目）：妊娠中の母体のSHS曝露と早産・低出生体重low birth weight, LBW低出生体重（low birth weight, LBW）low birth weight, LBW（低出生体重）、乳幼児突然死症候群sudden infant death syndrome, SIDS乳幼児突然死症候群（sudden infant death syndrome, SIDS）sudden infant death syndrome, SIDS（乳幼児突然死症候群）、小児癌（出生前後のSHS曝露と白血病・リンパ腫・脳腫瘍brain tumor脳腫瘍（brain tumor）brain tumor（脳腫瘍））、乳幼児・小児の下気道疾患 lower airway disease 下気道疾患（lower airway disease） lower airway disease（下気道疾患） （特に母親の喫煙）、中耳疾患、学童の咳・痰・喘鳴・息切れshortness of breath / breathlessness息切れ（shortness of breath / breathlessness）shortness of breath / breathlessness（息切れ）、学童の喘息、乳幼児期の喘鳴性疾患と小児喘息、妊娠中の母体喫煙 maternal smoking 母体喫煙（maternal smoking） maternal smoking（母体喫煙） による小児期を通した肺機能への持続的な悪影響、出生後のSHS曝露による小児期の肺機能低下 pulmonary function decline肺機能低下（pulmonary function decline） pulmonary function decline（肺機能低下）。

⚠️ 授業資料の SHS の成人・小児の一覧は「十分」と「示唆的」の項目を区別せずに並べている（乳癌・鼻副鼻腔癌sinonasal carcinoma鼻副鼻腔癌（sinonasal carcinoma）sinonasal carcinoma（鼻副鼻腔癌）・小児癌などは示唆的の段階）。診療・試験では上の2段階表を基準にする。

疾患ごとの詳細は、喘息は気管支喘息bronchial asthma気管支喘息（bronchial asthma）bronchial asthma（気管支喘息）、中耳炎は耳の疾患、肺癌は肺癌の疫学と診断が正本。屋内の曝露源としての位置づけは室内空気汚染を参照する。

青年期のたばこ使用の影響

青年期・若年成人期に始まる喫煙の影響は、2012年の総監報告書で次のように整理されている（授業資料が転載した判定）。

💡 若い時期に始めるほど依存が固定し、肺の発育も妨げられる。初めて吸う年齢を遅らせる政策（価格・広告規制 Regulation規制（Regulation） Regulation（規制）・販売規制 Regulation規制（Regulation） Regulation（規制））が重要になる理由で、詳細はたばこ規制 Regulation 規制（Regulation） Regulation（規制） 政策にある。

ニコチン依存

ニコチンが依存を生む仕組み

flowchart TD
    A["喫煙で<span class='jp-term jp-term-diagram' title='nicotine'>ニコチン</span>が数秒で脳へ届く"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='ventral tegmental area, VTA'>腹側被蓋野</span>のドパミン神経のα4<span class='jp-term jp-term-diagram' title='beta-2 receptor'>β2受容体</span>を刺激"]
    B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='nucleus accumbens'>側坐核</span>でドパミンが放出される<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='reward'>報酬</span>・快感・強化"]
    C --> D["使うほど受容体が増え、耐性ができる"]
    D --> E["禁煙で受容体が刺激されなくなる"]
    E --> F["ドパミンが低下して<span class='jp-term jp-term-diagram' title='craving'>渇望</span>と<span class='jp-term jp-term-diagram' title='withdrawal symptom'>離脱症状</span>"]
    F --> G["再び喫煙して不快を解消する（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='negative reinforcement'>負の強化</span>）"]
    G --> A

• ニコチンnicotine ニコチン（nicotine）nicotine（ニコチン） は、市販marketing 市販（marketing）marketing（市販） たばこの強い依存性を生み、維持する鍵になる化合物である。ただし、依存には手がかり・習慣・味や感覚などニコチン nicotine ニコチン（nicotine） nicotine（ニコチン） 以外の要因も強く関わる。
• ニコチンnicotine ニコチン（nicotine）nicotine（ニコチン） 代謝酵素 metabolic enzyme (metabolizing enzyme)代謝酵素（metabolic enzyme (metabolizing enzyme)） metabolic enzyme (metabolizing enzyme)（代謝酵素） CYP2A6 などの遺伝的な多型が、喫煙行動の違いと禁煙のしやすさの差に寄与する。
• ニコチン依存nicotine dependence ニコチン依存（nicotine dependence）nicotine dependence（ニコチン依存） は、身体的（離脱症状withdrawal symptom離脱症状（withdrawal symptom）withdrawal symptom（離脱症状））・心理的（喫煙の習慣・感情との結びつき）・動機づけmotivation動機づけ（motivation）motivation（動機づけ）（喫煙を続ける理由）の3つの側面で捉える。

依存の動機の13の構成要素

喫煙を続ける動機は多次元で、授業資料は次の13項目を挙げる（Piper らの WISDM-68 に基づく。この尺度は13の下位尺度 subscale 下位尺度（subscale） subscale（下位尺度） を持ち、喫煙の重さや依存の症状と関連する⁵）。

他の依存性物質との比較（授業資料の主張）

⚠️ この順位は古い専門家 expert 専門家（expert） expert（専門家） 評価に基づく定性的なもので、出典年が資料に示されていない。「ニコチンnicotine ニコチン（nicotine）nicotine（ニコチン） は依存性が最上位 upper 上位（upper） upper（上位） 級だが、離脱の重さは中位 mid中位（mid） mid（中位）」という大づかみの理解にとどめ、順位を数値や現行の結論 conclusion 結論（conclusion） conclusion（結論） として覚えない。

離脱症状と診断基準

• 離脱症状withdrawal symptom離脱症状（withdrawal symptom）withdrawal symptom（離脱症状）（DSM-IV の記述）：不快気分 dysphoria不快気分（dysphoria） dysphoria（不快気分）・抑うつ、不眠、いらだち・欲求不満・怒り、不安、集中困難difficulty concentrating集中困難（difficulty concentrating）difficulty concentrating（集中困難）、心拍数の低下、食欲の増加または体重増加。禁煙支援の資料は、離脱症状withdrawal symptom 離脱症状（withdrawal symptom）withdrawal symptom（離脱症状） が主に禁煙後の最初の2週間に強く、その後の再喫煙は手がかりや苦痛な出来事と結びつくとしている（5Aの Advise の説明。ミニマル・インターベンション）。
• 資料は物質（ニコチンnicotineニコチン（nicotine）nicotine（ニコチン））依存の診断基準 diagnostic criteria 診断基準（diagnostic criteria） diagnostic criteria（診断基準） として、旧基準の2つを並べている。

⚠️ 授業資料との差：上は旧基準の紹介で、現行の診断体系（DSM-5-TR の物質使用症 substance use disorder物質使用症（substance use disorder） substance use disorder（物質使用症）・ICD-11 の物質依存）とは項目の数え方が違う。現行の基準と、乱用と依存を統合した経緯は嗜癖addiction 嗜癖（addiction）addiction（嗜癖） と物質使用が正本である。

依存の評価と治療へのつなぎ

• 起床後最初の1本までの時間と1日の本数は、依存の重さの目安になる（FagerströmテストFagerström testFagerströmテスト（Fagerström test）Fagerström test（Fagerströmテスト）、簡易版の HSI）。点数の区分は資料により異なる。詳細は喫煙に対するミニマル・インターベンション。
• 薬物療法と行動支援はたばこ依存の治療で扱う。機序の詳細はコリン作動薬cholinergic agent (cholinergics)コリン作動薬（cholinergic agent (cholinergics)）cholinergic agent (cholinergics)（コリン作動薬）が正本である。

日本での位置づけ

授業の喫煙・受動喫煙passive/secondhand smoking 受動喫煙（passive/secondhand smoking）passive/secondhand smoking（受動喫煙） の数値は欧米・世界の資料にもとづく。日本の現状は国民健康・栄養調査（20歳以上）で見る⁶。

法律では、健康増進法が「受動喫煙passive/secondhand smoking受動喫煙（passive/secondhand smoking）passive/secondhand smoking（受動喫煙）」を「人が他人の喫煙によりたばこから発生した煙にさらされること」、「喫煙」を「人が吸入するため、たばこを燃焼 combustion 燃焼（combustion） combustion（燃焼） させ、又は加熱することにより煙（蒸気を含む）を発生させること」と定める⁷。加熱式たばこheated tobacco product 加熱式たばこ（heated tobacco product）heated tobacco product（加熱式たばこ） の蒸気も法律上は「喫煙」による煙で、受動喫煙passive/secondhand smoking 受動喫煙（passive/secondhand smoking）passive/secondhand smoking（受動喫煙） の防止の対象である。敷地内禁煙・原則屋内禁煙・喫煙室などの具体の規制 Regulation 規制（Regulation） Regulation（規制） はたばこ規制 Regulation 規制（Regulation） Regulation（規制） 政策の改正健康増進法の表にある。

⚠️ 授業との差：授業は「安全な曝露量 drug exposure 曝露量（drug exposure） drug exposure（曝露量） は無い」ことを前提に、屋内の全面禁煙を求める条約の水準で語る。日本は喫煙室を認める部分的な保護で、加熱式たばこheated tobacco product 加熱式たばこ（heated tobacco product）heated tobacco product（加熱式たばこ） 専用喫煙室では飲食もできる経過措置 transitional measure 経過措置（transitional measure） transitional measure（経過措置） があるため、制度の水準と、調査に出る受動喫煙 passive/secondhand smoking 受動喫煙（passive/secondhand smoking） passive/secondhand smoking（受動喫煙） の機会（飲食店・職場で約17%）が残る点を区別して覚える。

まとめ

• たばこ煙は約7,000種の化学物質 chemical substance 化学物質（chemical substance） chemical substance（化学物質） の混合物で、数百種が有毒、69種が発癌物質 carcinogen 発癌物質（carcinogen） carcinogen（発癌物質） とされる。
• 主流煙（吸い込む煙）に対し、副流煙（点火端の煙）は発癌物質 carcinogen 発癌物質（carcinogen） carcinogen（発癌物質） の濃度が高く粒子が小さい。両者が空気中で混ざった環境たばこ煙（二次喫煙）を非喫煙者が吸うのが受動喫煙 passive/secondhand smoking 受動喫煙（passive/secondhand smoking） passive/secondhand smoking（受動喫煙） で、安全な曝露量 drug exposure 曝露量（drug exposure） drug exposure（曝露量） は無い。煙の成分は壁や粉塵 dust 粉塵（dust） dust（粉塵） に残り（三次tertiary 三次（tertiary）tertiary（三次） 喫煙）、独立した健康リスクの評価はこれからである。
• 能動喫煙は全身の疾患の原因で、2014年版は肝癌 liver cancer肝癌（liver cancer） liver cancer（肝癌）・大腸癌・糖尿病・結核・関節リウマチ・加齢黄斑変性age-related macular degeneration (AMD)加齢黄斑変性（age-related macular degeneration (AMD)）age-related macular degeneration (AMD)（加齢黄斑変性）・勃起不全erectile dysfunction勃起不全（erectile dysfunction）erectile dysfunction（勃起不全）・子宮外妊娠ectopic pregnancy子宮外妊娠（ectopic pregnancy）ectopic pregnancy（子宮外妊娠）・口唇口蓋裂cleft lip and palate 口唇口蓋裂（cleft lip and palate）cleft lip and palate（口唇口蓋裂） などを新たに加えた。乳癌は示唆的で、前立腺癌の発生とは因果関係 bidirectional causal relationship 因果関係（bidirectional causal relationship） bidirectional causal relationship（因果関係） がない。
• 受動喫煙passive/secondhand smoking 受動喫煙（passive/secondhand smoking）passive/secondhand smoking（受動喫煙） は成人で冠動脈疾患（25〜30%増）・肺癌と脳卒中（20〜30%増）、小児で乳幼児突然死症候群 sudden infant death syndrome, SIDS乳幼児突然死症候群（sudden infant death syndrome, SIDS） sudden infant death syndrome, SIDS（乳幼児突然死症候群）・下気道疾患lower airway disease下気道疾患（lower airway disease）lower airway disease（下気道疾患）・中耳疾患・喘息に因果関係 bidirectional causal relationship 因果関係（bidirectional causal relationship） bidirectional causal relationship（因果関係） がある。
• ニコチンnicotine ニコチン（nicotine）nicotine（ニコチン） は側坐核 nucleus accumbens 側坐核（nucleus accumbens） nucleus accumbens（側坐核） のドパミンを介して強い依存を作る。依存は身体・心理・動機の3側面で捉え、13の動機が関わる。授業資料の離脱症状 withdrawal symptom 離脱症状（withdrawal symptom） withdrawal symptom（離脱症状） と診断基準 diagnostic criteria 診断基準（diagnostic criteria） diagnostic criteria（診断基準） （DSM-IV・ICD-10）は旧基準である。
• 日本の喫煙率は14.8%（令和6年、男性24.5%・女性6.5%）で、喫煙者の4割強が加熱式たばこ heated tobacco product 加熱式たばこ（heated tobacco product） heated tobacco product（加熱式たばこ） を使う。健康増進法は加熱式の蒸気も「喫煙」の煙として受動喫煙 passive/secondhand smoking 受動喫煙（passive/secondhand smoking） passive/secondhand smoking（受動喫煙） の防止の対象にしている。