頭蓋・脳外傷の初期治療と院内診断

🧠 全体像：頭部外傷traumatic brain injury, TBI頭部外傷（traumatic brain injury, TBI）traumatic brain injury, TBI（頭部外傷）の初期治療では、一次性脳損傷primary brain injury一次性脳損傷（primary brain injury）primary brain injury（一次性脳損傷）そのものを元に戻すことより、低酸素・低血圧・高二酸化炭素血症hypercapnia高二酸化炭素血症（hypercapnia）hypercapnia（高二酸化炭素血症）・頭蓋内圧亢進による二次性脳損傷secondary brain injury二次性脳損傷（secondary brain injury）secondary brain injury（二次性脳損傷）を防ぐことが重要である。頸椎cervical vertebra頸椎（cervical vertebra）cervical vertebra（頸椎）保護を伴うABCDE、反復神経診察、適応に基づく頭部単純CTnoncontrast CT単純CT（noncontrast CT）noncontrast CT（単純CT）、必要時の早期脳神経外科neurosurgery脳神経外科（neurosurgery）neurosurgery（脳神経外科）介入を並行する。

病院前・救急初期対応

flowchart TD
    A["安全確認・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='causation'>受傷機転</span>"] --> B["A：気道確保＋<span class='jp-term jp-term-diagram' title='cervical vertebra'>頸椎</span>保護"]
    B --> C["B：換気・酸素化"]
    C --> D["C：出血制御・循環維持"]
    D --> E["D：GCS・瞳孔・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Motor response, M'>運動反応</span>"]
    E --> F["E：全身観察・低体温予防"]
    F --> G["反復評価しつつCT・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='neurosurgery'>脳神経外科</span>へ"]

ABCDEの要点

GCS 8以下、気道防御反射消失、換気不全、進行する意識低下では、適切な薬剤と頸椎cervical vertebra頸椎（cervical vertebra）cervical vertebra（頸椎）保護下に気管挿管endotracheal intubation気管挿管（endotracheal intubation）endotracheal intubation（気管挿管）・人工換気artificial ventilation人工換気（artificial ventilation）artificial ventilation（人工換気）を行う。頭部外傷traumatic brain injury, TBI頭部外傷（traumatic brain injury, TBI）traumatic brain injury, TBI（頭部外傷）でも低血圧の原因を頭蓋内出血intracranial hemorrhage (intracranial bleeding)頭蓋内出血（intracranial hemorrhage (intracranial bleeding)）intracranial hemorrhage (intracranial bleeding)（頭蓋内出血）だけと考えず、胸腹部・骨盤・長管骨long bone長管骨（long bone）long bone（長管骨）の出血を検索する。

二次性脳損傷を防ぐ生理学的目標

• 低酸素血症と低血圧を避ける。酸素投与と換気は血液ガス・酸素飽和度O₂ saturation酸素飽和度（O₂ saturation）O₂ saturation（酸素飽和度）で調整する。
• 重症頭部外傷traumatic brain injury, TBI頭部外傷（traumatic brain injury, TBI）traumatic brain injury, TBI（頭部外傷）では、収縮期血圧systolic blood pressure, SBP収縮期血圧（systolic blood pressure, SBP）systolic blood pressure, SBP（収縮期血圧）を50〜69歳で100 mmHg以上、15〜49歳および70歳超で110 mmHg以上に保つことが死亡低下の目安として提案される。これは、低血圧の閾値を一律90 mmHgとせず年齢層別に定義し直した解析（15〜49歳では110 mmHg未満を低血圧とする）に基づく。¹
• 不要な低張液hypotonic fluid低張液（hypotonic fluid）hypotonic fluid（低張液）を避け、電解質・血糖異常dysglycemia血糖異常（dysglycemia）dysglycemia（血糖異常）を補正する。糖含有液を一律禁忌とするのではなく、高血糖と低血糖の双方を避ける。
• 頭蓋内圧亢進が疑われ、循環が安定していれば頭部を正中位mid中位（mid）mid（中位）にしてベッド頭側を約30°挙上する。
• 予防的な長時間の過換気hyperventilation過換気（hyperventilation）hyperventilation（過換気）は脳虚血を招き得る。切迫脳ヘルニアbrain herniation脳ヘルニア（brain herniation）brain herniation（脳ヘルニア）時の一時的救命措置などに限定する。

神経学的評価

鎮静薬、麻痺薬、アルコール、低血糖、低体温などGCSを修飾する因子も併記する。GCS総点だけでなくE・V・M各項目、瞳孔、局在徴候を記録し、時間変化を見る。

頭蓋内圧亢進では意識低下、頭痛・嘔吐、瞳孔不同anisocoria瞳孔不同（anisocoria）anisocoria（瞳孔不同）、局在徴候を認める。高血圧、徐脈、不規則呼吸からなるCushing三徴Cushing triadCushing三徴（Cushing triad）Cushing triad（Cushing三徴）は晩期・切迫所見である。

画像診断

頭部単純CT

急性期の第一選択で、頭蓋骨骨折、硬膜外epidural硬膜外（epidural）epidural（硬膜外）・硬膜下・くも膜下・脳内出血intracerebral hemorrhage, ICH脳内出血（intracerebral hemorrhage, ICH）intracerebral hemorrhage, ICH（脳内出血）、脳挫傷cerebral contusion脳挫傷（cerebral contusion）cerebral contusion（脳挫傷）、脳浮腫、正中偏位midline shift正中偏位（midline shift）midline shift（正中偏位）、脳ヘルニアbrain herniation脳ヘルニア（brain herniation）brain herniation（脳ヘルニア）徴候を迅速に評価する。

成人では、初診時GCS 12以下、受傷2時間後もGCS 15未満、開放性cystica開放性（cystica）cystica（開放性）・陥没骨折depressed fracture陥没骨折（depressed fracture）depressed fracture（陥没骨折）または頭蓋底骨折basilar skull fracture頭蓋底骨折（basilar skull fracture）basilar skull fracture（頭蓋底骨折）徴候、外傷後けいれん、局在神経症状、反復嘔吐などは緊急CTの代表的適応である。意識消失loss of consciousness意識消失（loss of consciousness）loss of consciousness（意識消失）・健忘に年齢65歳以上、凝固異常、危険な受傷機転causation受傷機転（causation）causation（受傷機転）、長い逆行性健忘retrograde amnesia逆行性健忘（retrograde amnesia）retrograde amnesia（逆行性健忘）を伴う場合もCTを考える。抗凝固薬・抗血小板薬Antiplatelet drugs抗血小板薬（Antiplatelet drugs）Antiplatelet drugs（抗血小板薬）使用は薬剤と他の危険因子を含めて判断する。Canadian CT Head Rule、NICE、CHIPなど複数の検証済み規則があり、対象集団study population対象集団（study population）study population（対象集団）と感度・特異度が異なるため、施設が採用する規則を一貫して用いる。²

💡 「軽症ならCT不要」「中等症以上なら全例同じ時刻にCT」という単純化はしない。年齢別に検証された臨床判断規則clinical decision rule臨床判断規則（clinical decision rule）clinical decision rule（臨床判断規則）と地域ガイドラインを用いる。

追加画像

その他の院内検査とモニタリング

• 血算、電解質、腎肝機能、血糖、凝固、血液型・交差適合crossmatch交差適合（crossmatch）crossmatch（交差適合）、血液ガスを病態に応じて行う。
• けいれんまたは非けいれん性てんかん重積を疑う場合は脳波electroencephalography, EEG脳波（electroencephalography, EEG）electroencephalography, EEG（脳波）を用いる。
• 重症頭部外傷traumatic brain injury, TBI頭部外傷（traumatic brain injury, TBI）traumatic brain injury, TBI（頭部外傷）では、CT所見、診察、手術可能性operability手術可能性（operability）operability（手術可能性）を統合して頭蓋内圧（intracranial pressure：ICP）モニタリングを検討する。脳室内カテーテルは測定と髄液ドレナージCSF drainage髄液ドレナージ（CSF drainage）CSF drainage（髄液ドレナージ）が可能である。
• GFAP、UCH-L1などの血液バイオマーカーBiomarkersバイオマーカー（Biomarkers）Biomarkers（バイオマーカー）は一部地域で軽症TBItoe-brachial indexTBI（toe-brachial index）toe-brachial index（TBI）のCT適応判断を補助するが、神経診察やCTを置き換えず、検査承認と施設手順に従う。

持続的なICP上昇では20〜25 mmHg前後が治療開始の目安に用いられるが、絶対的absolute絶対的（absolute）absolute（絶対的）な単一閾値ではない。上昇の持続時間duration持続時間（duration）duration（持続時間）、CT、脳灌流cerebral perfusion脳灌流（cerebral perfusion）cerebral perfusion（脳灌流）、神経所見neurological findings神経所見（neurological findings）neurological findings（神経所見）と合わせて判断する。³

けいれん予防

中等症〜重症TBItoe-brachial indexTBI（toe-brachial index）toe-brachial index（TBI）でも、発作予防prophylaxis against attacks発作予防（prophylaxis against attacks）prophylaxis against attacks（発作予防）薬を投与するか否かの根拠は限定的で、全例への強い推奨ではない。用いる場合はレベチラセタムlevetiracetamレベチラセタム（levetiracetam）levetiracetam（レベチラセタム）またはフェニトイン系薬を選択肢とし、原則7日以内の短期投与とする。晩期てんかんを防ぐ目的の漫然とした長期予防投与は行わず、損傷型、出血、手術、EEG、薬剤有害事象、施設プロトコルで個別化する。⁴

反復観察と悪化徴候

GCS、瞳孔、四肢運動、呼吸数、心拍数、血圧、体温、酸素飽和度O₂ saturation酸素飽和度（O₂ saturation）O₂ saturation（酸素飽和度）を系統的に反復記録する。GCS低下、特に運動反応Motor response, M運動反応（Motor response, M）Motor response, M（運動反応）の低下、瞳孔不同anisocoria瞳孔不同（anisocoria）anisocoria（瞳孔不同）、新たな麻痺、増悪する頭痛、反復嘔吐、けいれんは直ちに再評価し、再CTと脳神経外科neurosurgery脳神経外科（neurosurgery）neurosurgery（脳神経外科）介入を検討する。

まとめ

• 頭部外傷traumatic brain injury, TBI頭部外傷（traumatic brain injury, TBI）traumatic brain injury, TBI（頭部外傷）初期治療の中心は、頸椎cervical vertebra頸椎（cervical vertebra）cervical vertebra（頸椎）保護を伴うABCDEと低酸素・低血圧の回避である。
• GCS総点だけでなく、各項目、瞳孔、運動、時間変化を記録する。
• 急性期画像の第一選択は頭部単純CTnoncontrast CT単純CT（noncontrast CT）noncontrast CT（単純CT）で、危険因子に基づいて適応を決める。
• けいれん予防、ICPモニタリング、バイオマーカーBiomarkersバイオマーカー（Biomarkers）Biomarkers（バイオマーカー）は全例一律ではなく、重症度と施設手順で選択する。