頭蓋骨骨折の分類と治療原則

🧠 全体像：頭蓋骨骨折は、骨折線fracture line骨折線（fracture line）fracture line（骨折線）そのものよりも、硬膜損傷dural injury硬膜損傷（dural injury）dural injury（硬膜損傷）、髄液漏CSF leak髄液漏（CSF leak）CSF leak（髄液漏）、頭蓋内血腫、脳損傷、脳神経・血管損傷の有無が予後を左右する。まずABCDEと神経学的評価neurological assessment神経学的評価（neurological assessment）neurological assessment（神経学的評価）を行い、頭部単純CTnoncontrast CT単純CT（noncontrast CT）noncontrast CT（単純CT）で骨条件と脳実質brain parenchyma脳実質（brain parenchyma）brain parenchyma（脳実質）条件を確認し、合併損傷に応じて保存治療または手術を選ぶ。

分類

部位による分類

形態と交通による分類

頭蓋底骨折の手掛かり

頭蓋底骨折basilar skull fracture頭蓋底骨折（basilar skull fracture）basilar skull fracture（頭蓋底骨折）は単純X線で見えにくく、頭部CTの骨条件が中心となる。頸動脈管・椎骨動脈vertebral artery椎骨動脈（vertebral artery）vertebral artery（椎骨動脈）周囲、頸部の高リスク骨折、局在神経症状があればCT血管造影CT angiographyCT血管造影（CT angiography）CT angiography（CT血管造影）を検討する。

初期評価

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='traumatic brain injury, TBI'>頭部外傷</span>"] --> B["ABCDE＋<span class='jp-term jp-term-diagram' title='cervical vertebra'>頸椎</span>保護"]
    B --> C["GCS・瞳孔・局在徴候"]
    C --> D["頭部<span class='jp-term jp-term-diagram' title='noncontrast CT'>単純CT</span>：骨＋<span class='jp-term jp-term-diagram' title='brain parenchyma'>脳実質</span>"]
    D --> E["線状・合併損傷なし"]
    D --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='retraction'>陥没</span>・開放・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='dural injury'>硬膜損傷</span>"]
    D --> G["頭蓋内血腫・脳圧迫"]
    E --> H["観察・鎮痛・退院指導"]
    F --> I["抗菌薬・破傷風＋<span class='jp-term jp-term-diagram' title='early surgery'>早期手術</span>を検討"]
    G --> J["緊急<span class='jp-term jp-term-diagram' title='neurosurgery'>脳神経外科</span>治療"]

CTで骨折を確認しても、GCS、瞳孔、局在徴候を反復し、頭蓋内血腫の遅発増大を監視する。髄液漏CSF leak髄液漏（CSF leak）CSF leak（髄液漏）が疑われる液体に試験紙で糖を測る方法は精度が低く、診断根拠にしない。

骨折型ごとの治療

線状骨折

神経学的neurological神経学的（neurological）neurological（神経学的）異常、頭蓋内血腫、髄液漏CSF leak髄液漏（CSF leak）CSF leak（髄液漏）がなければ、観察と鎮痛を中心に保存的に管理できる。入院または退院は年齢、症状、抗凝固薬、家庭での観察能力、併存損傷で決める。

陥没骨折・開放骨折

開放性cystica開放性（cystica）cystica（開放性）陥没骨折depressed fracture陥没骨折（depressed fracture）depressed fracture（陥没骨折）では、頭蓋骨厚を超える陥没retraction陥没（retraction）retraction（陥没）は手術を考慮する代表的所見だが、深さだけで決めない。硬膜穿通dural penetration硬膜穿通（dural penetration）dural penetration（硬膜穿通）、重大な頭蓋内血腫、前頭洞frontal sinus前頭洞（frontal sinus）frontal sinus（前頭洞）損傷、気脳症、著明な汚染、創感染、整容上重大な変形を統合し、早期手術early surgery早期手術（early surgery）early surgery（早期手術）の必要性を判断する。¹

手術では早期の創洗浄・デブリードマンdebridementデブリードマン（debridement）debridement（デブリードマン）、骨片挙上、必要な血腫除去と硬膜修復を行う。開放性cystica開放性（cystica）cystica（開放性）陥没骨折depressed fracture陥没骨折（depressed fracture）depressed fracture（陥没骨折）では抗菌薬と破傷風予防tetanus prophylaxis破傷風予防（tetanus prophylaxis）tetanus prophylaxis（破傷風予防）を組み合わせる。閉鎖性で硬膜損傷dural injury硬膜損傷（dural injury）dural injury（硬膜損傷）、頭蓋内血腫、感染徴候、重大な整容問題のない陥没骨折depressed fracture陥没骨折（depressed fracture）depressed fracture（陥没骨折）は、深さだけを理由に手術せず、選択例で保存治療が可能である。¹

頭蓋底骨折と髄液漏

• 多くは頭部挙上、観察、いきみstrainingいきみ（straining）straining（いきみ）・強い鼻かみの回避などで保存的に管理する。
• 頭蓋底骨折basilar skull fracture頭蓋底骨折（basilar skull fracture）basilar skull fracture（頭蓋底骨折）、とくに髄液鼻漏CSF rhinorrhea髄液鼻漏（CSF rhinorrhea）CSF rhinorrhea（髄液鼻漏）が疑われる場合は、盲目的な経鼻胃管nasogastric tube (NG tube)経鼻胃管（nasogastric tube (NG tube)）nasogastric tube (NG tube)（経鼻胃管）や経鼻気管挿管endotracheal intubation気管挿管（endotracheal intubation）endotracheal intubation（気管挿管）を避け、必要なら経口経路を用いる。
• 外傷性traumatic外傷性（traumatic）traumatic（外傷性）髄液漏CSF leak髄液漏（CSF leak）CSF leak（髄液漏）は自然閉鎖することが多い。持続・再発、髄膜炎、頭蓋内気腫の増大などでは脳神経外科neurosurgery脳神経外科（neurosurgery）neurosurgery（脳神経外科）・耳鼻科的修復を検討する。
• 閉鎖性頭蓋底骨折basilar skull fracture頭蓋底骨折（basilar skull fracture）basilar skull fracture（頭蓋底骨折）の髄液漏CSF leak髄液漏（CSF leak）CSF leak（髄液漏）に対する予防的抗菌薬は、髄膜炎予防目的で一律に投与しない。感染が成立した場合は培養と病態に応じて治療する。

⚠️ 「7〜10日を超えるまで待つ」という固定ルールではない。高流量high flow高流量（high flow）high flow（高流量）漏、脳組織脱出、穿通損傷、反復性髄膜炎などでは早期介入early intervention早期介入（early intervention）early intervention（早期介入）が必要になり得る。

合併症

• 硬膜外epidural硬膜外（epidural）epidural（硬膜外）・硬膜下・脳内血腫intracerebral hematoma脳内血腫（intracerebral hematoma）intracerebral hematoma（脳内血腫）、脳挫傷cerebral contusion脳挫傷（cerebral contusion）cerebral contusion（脳挫傷）
• 髄液漏CSF leak髄液漏（CSF leak）CSF leak（髄液漏）、気脳症、髄膜炎、脳膿瘍brain abscess脳膿瘍（brain abscess）brain abscess（脳膿瘍）
• 脳神経障害cranial neuropathy脳神経障害（cranial neuropathy）cranial neuropathy（脳神経障害）、難聴、耳鳴tinnitus耳鳴（tinnitus）tinnitus（耳鳴）、めまい、顔面神経麻痺facial nerve palsy顔面神経麻痺（facial nerve palsy）facial nerve palsy（顔面神経麻痺）
• 頸動脈・椎骨動脈vertebral artery椎骨動脈（vertebral artery）vertebral artery（椎骨動脈）損傷
• 外傷後けいれん
• 小児の進行性頭蓋骨骨折growing skull fracture進行性頭蓋骨骨折（growing skull fracture）growing skull fracture（進行性頭蓋骨骨折）

まとめ

• 頭蓋骨骨折では、硬膜・脳・血管・脳神経の合併損傷を評価する。
• 急性期画像は頭部単純CTnoncontrast CT単純CT（noncontrast CT）noncontrast CT（単純CT）を基本とし、単純X線だけで除外しない。
• 開放性cystica開放性（cystica）cystica（開放性）陥没骨折depressed fracture陥没骨折（depressed fracture）depressed fracture（陥没骨折）では早期手術early surgery早期手術（early surgery）early surgery（早期手術）、抗菌薬、破傷風予防tetanus prophylaxis破傷風予防（tetanus prophylaxis）tetanus prophylaxis（破傷風予防）を検討する。
• 頭蓋底骨折basilar skull fracture頭蓋底骨折（basilar skull fracture）basilar skull fracture（頭蓋底骨折）では経鼻操作を避け、髄液漏CSF leak髄液漏（CSF leak）CSF leak（髄液漏）と脳神経障害cranial neuropathy脳神経障害（cranial neuropathy）cranial neuropathy（脳神経障害）を監視する。