膝関節内骨折と治療法

🧠 全体像：膝関節内骨折intra-articular fracture of the knee膝関節内骨折（intra-articular fracture of the knee）intra-articular fracture of the knee（膝関節内骨折）では、関節面だけでなく下肢アライメント、顆部の幅、靱帯ligament靱帯（ligament）ligament（靱帯）安定性、半月板menisci半月板（menisci）menisci（半月板）、伸展機構、軟部組織を同時に再建する。高エネルギー損傷では腫脹・水疱・区画症候群compartment syndrome区画症候群（compartment syndrome）compartment syndrome（区画症候群）・血管損傷を優先し、必要なら関節架橋創外固定external fixation創外固定（external fixation）external fixation（創外固定）で待機elective待機（elective）elective（待機）してから確定固定する。

含まれる骨折

初期評価

• 高エネルギー機転ではABCDEを優先し、開放創open wounds開放創（open wounds）open wounds（開放創）と出血を管理する。
• 膝窩popliteal fossa膝窩（popliteal fossa）popliteal fossa（膝窩）・足背dorsum of the foot足背（dorsum of the foot）dorsum of the foot（足背）・後脛骨動脈posterior tibial artery後脛骨動脈（posterior tibial artery）posterior tibial artery（後脛骨動脈）、足関節上腕血圧比ankle-brachial index, ABI足関節上腕血圧比（ankle-brachial index, ABI）ankle-brachial index, ABI（足関節上腕血圧比）、感覚・運動を記録する。
• 腫脹、水疱、皮膚皺skin fold皮膚皺（skin fold）skin fold（皮膚皺）、緊満engorgement (turgor)緊満（engorgement (turgor)）engorgement (turgor)（緊満）した区画、他動passive (movement)他動（passive (movement)）passive (movement)（他動）伸展痛を反復評価する。
• 膝蓋骨骨折patellar fracture膝蓋骨骨折（patellar fracture）patellar fracture（膝蓋骨骨折）では自動下肢伸展または下肢伸展挙上straight leg raise下肢伸展挙上（straight leg raise）straight leg raise（下肢伸展挙上）で伸展機構を確認する。
• 正面・側面X線を基本とし、関節内骨折の手術計画ではCTを用いる。

脱臼dislocation脱臼（dislocation）dislocation（脱臼）機転、脈拍左右差、ABI 0.9未満などで血管損傷を疑えばCT 血管造影angiography血管造影（angiography）angiography（血管造影）と血管外extravascular血管外（extravascular）extravascular（血管外）科評価を急ぐ。正常脈拍だけでは内膜損傷を完全に除外できない。

脛骨高原骨折：Schatzker分類

Schatzker V・VIは高エネルギーとは限らず、I～IVでも軟部組織損傷tissue injury組織損傷（tissue injury）tissue injury（組織損傷）や後方骨片を伴う。CTで三次tertiary三次（tertiary）tertiary（三次）元的骨片配置を確認し、分類名だけでアプローチを決めない。

治療原則

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='intra-articular fracture of the knee'>膝関節内骨折</span>"] --> B["血管・区画・皮膚・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='open wounds'>開放創</span>を評価"]
    B --> C["緊急血管再建／<span class='jp-term jp-term-diagram' title='fasciotomy'>筋膜切開</span>／<span class='jp-term jp-term-diagram' title='debridement'>デブリードマン</span>が必要"]
    C --> D["同時に一時安定化"]
    B --> E["軟部組織が良好"]
    E --> F["関節面・アライメント・安定性をCTで計画"]
    B --> G["高度腫脹・水疱・高エネルギー"]
    G --> H["関節架橋<span class='jp-term jp-term-diagram' title='external fixation'>創外固定</span>＋<span class='jp-term jp-term-diagram' title='elective'>待機</span>"]
    H --> F
    F --> I["安定・転位小・機能需要に適合"]
    I --> J["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='orthosis'>装具</span>＋段階的運動・荷重"]
    F --> K["不安定・転位・アライメント不良"]
    K --> L["整復<span class='jp-term jp-term-diagram' title='internal fixation'>内固定</span>"]

非手術治療

安定し転位が小さく、下肢アライメントと関節安定性を保てる骨折、または手術利益が小さい患者で選ぶ。ヒンジ付き膝装具orthosis装具（orthosis）orthosis（装具）などで保護しながら早期可動域訓練range-of-motion exercise可動域訓練（range-of-motion exercise）range-of-motion exercise（可動域訓練）を開始し、骨折型に応じて免荷pressure off-loading免荷（pressure off-loading）pressure off-loading（免荷）・部分荷重から進める。経時画像で二次転位を監視する。

「関節面段差articular step-off関節面段差（articular step-off）articular step-off（関節面段差）2 mm未満なら保存、2 mm超ならORIF」という一律の区分は単純化し過ぎである。段差step-off段差（step-off）step-off（段差）・開大だけでなく、顆部拡大、内外反eversion外反（eversion）eversion（外反）アライメント、動的不安定性dynamic instability動的不安定性（dynamic instability）dynamic instability（動的不安定性）、骨質、半月板menisci半月板（menisci）menisci（半月板）・靱帯ligament靱帯（ligament）ligament（靱帯）損傷、患者機能、軟部組織を統合する。

手術治療

高度腫脹・水疱を伴う脛骨高原tibial plateau脛骨高原（tibial plateau）tibial plateau（脛骨高原）高エネルギー骨折では、関節架橋創外固定external fixation創外固定（external fixation）external fixation（創外固定）による段階的治療を基本とし、長さとアライメントを保ちながら、皮膚皺skin fold皮膚皺（skin fold）skin fold（皮膚皺）が戻るなど軟部組織回復後に確定固定する。² 開放骨折、区画症候群compartment syndrome区画症候群（compartment syndrome）compartment syndrome（区画症候群）、血管損傷では緊急処置を優先する。

膝蓋骨骨折patellar fracture膝蓋骨骨折（patellar fracture）patellar fracture（膝蓋骨骨折）は伸展機構が保たれ、転位が小さく関節適合性が許容できれば保存治療が可能である。伸展機構断裂rupture (tear)断裂（rupture (tear)）rupture (tear)（断裂）、開放骨折、整復不能irreducible整復不能（irreducible）irreducible（整復不能）な関節面不整・離開separation (dehiscence)離開（separation (dehiscence)）separation (dehiscence)（離開）では手術を考える。粉砕comminution (comminuted)粉砕（comminution (comminuted)）comminution (comminuted)（粉砕）例でも可能な限り膝蓋骨patella膝蓋骨（patella）patella（膝蓋骨）を温存し、全摘は救済手段とする。

リハビリテーション

安定固定後は創・軟部組織を守りながら早期膝運動を開始し、拘縮contracture拘縮（contracture）contracture（拘縮）と癒着を防ぐ。荷重時期は固定安定性、骨癒合、骨質、骨折型で決める。単に長期ギプス固定plaster immobilizationギプス固定（plaster immobilization）plaster immobilization（ギプス固定）すれば関節面が守られるわけではなく、廃用disuse (deconditioning)廃用（disuse (deconditioning)）disuse (deconditioning)（廃用）と軟骨栄養低下を来す。

合併症

外傷後関節症arthropathy関節症（arthropathy）arthropathy（関節症）は初期軟骨損傷、残存する不安定性、関節面不整、アライメント不良、半月板menisci半月板（menisci）menisci（半月板）喪失に関連する。関節面の数値だけでなく、下肢全体の力学を回復することが予防に重要である。

まとめ

• 血管損傷、区画症候群compartment syndrome区画症候群（compartment syndrome）compartment syndrome（区画症候群）、皮膚状態を関節面整復より先に評価する。
• 脛骨高原骨折tibial plateau fracture脛骨高原骨折（tibial plateau fracture）tibial plateau fracture（脛骨高原骨折）はSchatzker分類に加えてCT骨片配置と軟部組織を読む。
• 2 mmという単独閾値ではなく、アライメント、安定性、骨質、機能需要で治療を決める。
• 高エネルギー損傷では一時的関節架橋創外固定external fixation創外固定（external fixation）external fixation（創外固定）から段階的確定固定へ進む。
• 安定固定と早期運動を両立し、膝拘縮contracture拘縮（contracture）contracture（拘縮）と外傷後関節症arthropathy関節症（arthropathy）arthropathy（関節症）を減らす。