Drug Atlas · A5 CNS stimulants / 中枢神経刺激薬 · 必修
アンフェタミン誘導体
amfetamin derivatives
- 分類
- CNS stimulants / 中枢神経刺激薬
- 商品名（EU）
- Elvanse
- 科目
- Pharmacology
- トピック
- A5: Indirect sympathomimetics. Selective α1 agonists
- 禁忌疾患
- バセドウ病精神作用物質使用症（アルコール以外）
- 副作用
- 不眠体重減少
- 対象疾患
- 注意欠如・多動症（ADHD）
🧠 全体像：アンフェタミン誘導体amfetamin derivativesアンフェタミン誘導体（amfetamin derivatives）amfetamin derivatives（アンフェタミン誘導体）はメチルフェニデートmethylphenidateメチルフェニデート（methylphenidate）methylphenidate（メチルフェニデート）と同じ「間接型indirect間接型（indirect）indirect（間接型）中枢神経刺激薬CNS stimulants中枢神経刺激薬（CNS stimulants）CNS stimulants（中枢神経刺激薬）」だが、シナプス小胞synaptic vesicleシナプス小胞（synaptic vesicle）synaptic vesicle（シナプス小胞）からモノアミンmonoamineモノアミン（monoamine）monoamine（モノアミン）を積極的に追い出す放出促進release enhancement放出促進（release enhancement）release enhancement（放出促進）作用を持つ分だけ機序が一段強力で、乱用リスクも高い。この弱点を設計で克服したのがプロドラッグprodrugsプロドラッグ（prodrugs）prodrugs（プロドラッグ）のリスデキサンフェタミンlisdexamfetamineリスデキサンフェタミン（lisdexamfetamine）lisdexamfetamine（リスデキサンフェタミン）で、「代謝で律速する」という発想そのものが薬理学pharmacology薬理学（pharmacology）pharmacology（薬理学）の良問になる。日本では覚醒剤取締法Stimulants Control Act (Japan)覚醒剤取締法（Stimulants Control Act (Japan)）Stimulants Control Act (Japan)（覚醒剤取締法）により医療用途としてほぼ使えないという国ごとの違いも、この薬を理解する上で欠かせない一点。
薬効群の中での位置づけ
| 薬剤 | 機序 | 特記事項 |
|---|---|---|
| アンフェタミン誘導体amfetamin derivativesアンフェタミン誘導体（amfetamin derivatives）amfetamin derivatives（アンフェタミン誘導体） | 放出促進release enhancement放出促進（release enhancement）release enhancement（放出促進）＋再取り込み阻害reuptake inhibition再取り込み阻害（reuptake inhibition）reuptake inhibition（再取り込み阻害） | メチルフェニデートmethylphenidateメチルフェニデート（methylphenidate）methylphenidate（メチルフェニデート）より作用が強く乱用リスクも高い。日本では覚醒剤取締法Stimulants Control Act (Japan)覚醒剤取締法（Stimulants Control Act (Japan)）Stimulants Control Act (Japan)（覚醒剤取締法）の規制Regulation規制（Regulation）Regulation（規制）対象で臨床使用はほぼない |
| メチルフェニデートmethylphenidateメチルフェニデート（methylphenidate）methylphenidate（メチルフェニデート） | DA/NA再取り込み阻害reuptake inhibition再取り込み阻害（reuptake inhibition）reuptake inhibition（再取り込み阻害）のみ | ADHDの第一選択（NICE等）。日本でも登録医制度下で使用可能 |
| モダフィニルmodafinilモダフィニル（modafinil）modafinil（モダフィニル） | 弱いDA再取り込み阻害reuptake inhibition再取り込み阻害（reuptake inhibition）reuptake inhibition（再取り込み阻害）＋機序不明な覚醒促進wakefulness promotion覚醒促進（wakefulness promotion）wakefulness promotion（覚醒促進） | 依存性がさらに低いとされる |
⭐ NICEガイドラインでは成人ADHDの第一選択にメチルフェニデートmethylphenidateメチルフェニデート（methylphenidate）methylphenidate（メチルフェニデート）と並びリスデキサンフェタミンlisdexamfetamineリスデキサンフェタミン（lisdexamfetamine）lisdexamfetamine（リスデキサンフェタミン）（アンフェタミン誘導体amfetamin derivativesアンフェタミン誘導体（amfetamin derivatives）amfetamin derivatives（アンフェタミン誘導体）のプロドラッグprodrugsプロドラッグ（prodrugs）prodrugs（プロドラッグ））を挙げるが、これは英国など一部の国での位置づけであり、日本の医療現場ではアンフェタミンamphetamineアンフェタミン（amphetamine）amphetamine（アンフェタミン）系薬剤はADHD治療薬として承認・流通していない（覚醒剤取締法Stimulants Control Act (Japan)覚醒剤取締法（Stimulants Control Act (Japan)）Stimulants Control Act (Japan)（覚醒剤取締法）により「覚醒剤」に指定され、医療用途はごく限定的）。日本の第一選択はメチルフェニデートmethylphenidateメチルフェニデート（methylphenidate）methylphenidate（メチルフェニデート）（コンサータ）・アトモキセチンatomoxetineアトモキセチン（atomoxetine）atomoxetine（アトモキセチン）・グアンファシンguanfacineグアンファシン（guanfacine）guanfacine（グアンファシン）である。
機序
flowchart TD
A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='amfetamin derivatives'>アンフェタミン誘導体</span>"] --> B["脂溶性が高く<span class='jp-term jp-term-diagram' title='presynaptic terminal'>前シナプス終末</span>へ拡散、または<span class='jp-term jp-term-diagram' title='direct antiglobulin test'>DAT</span>/NETを介して能動的に取り込まれる"]
B --> C["VMAT2（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='vesicular monoamine transporter, VMAT'>小胞モノアミントランスポーター</span>）を阻害・撹乱"]
C --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='synaptic vesicle'>シナプス小胞</span>内のDA/NAが細胞質へ漏れ出す"]
D --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='direct antiglobulin test'>DAT</span>/NETが<span class='jp-term jp-term-diagram' title='reverse transport'>逆走</span>してDA/NAを<span class='jp-term jp-term-diagram' title='synaptic cleft'>シナプス間隙</span>へ排出"]
B --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='direct antiglobulin test'>DAT</span>/NETの再取り込みも同時に阻害"]
E --> G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='synaptic cleft'>シナプス間隙</span>のDA/NA濃度が大幅に↑（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='methylphenidate'>メチルフェニデート</span>より強力）"]
F --> G
B --> H["弱いMAO阻害作用も一部併せ持つ"]
H --> G💡 リスデキサンフェタミンlisdexamfetamineリスデキサンフェタミン（lisdexamfetamine）lisdexamfetamine（リスデキサンフェタミン）（アンフェタミン誘導体amfetamin derivativesアンフェタミン誘導体（amfetamin derivatives）amfetamin derivatives（アンフェタミン誘導体）の代表的なプロドラッグprodrugsプロドラッグ（prodrugs）prodrugs（プロドラッグ））は、デキサンフェタミンdexamfetamineデキサンフェタミン（dexamfetamine）dexamfetamine（デキサンフェタミン）にL-リジンを結合させた不活性型inactive form不活性型（inactive form）inactive form（不活性型）で、主に赤血球上のペプチダーゼpeptidaseペプチダーゼ（peptidase）peptidase（ペプチダーゼ）による酵素的切断でのみ活性体が放出される。 この変換速度が律速段階rate-limiting step律速段階（rate-limiting step）rate-limiting step（律速段階）になるため、経口投与oral経口投与（oral）oral（経口投与）量を増やしても、あるいは砕いて鼻腔・静脈から投与しても放出速度は大きく変わらない——乱用時に用量を「急上昇surge急上昇（surge）surge（急上昇）」させる手段そのものを設計上つぶすという、プロドラッグprodrugsプロドラッグ（prodrugs）prodrugs（プロドラッグ）化による乱用対策の好例になっている。
適応
| 領域 | 使いどころ |
|---|---|
| 精神科・小児科 | 注意欠陥多動性障害attention deficit hyperactivity disorder (ADHD)注意欠陥多動性障害（attention deficit hyperactivity disorder (ADHD)）attention deficit hyperactivity disorder (ADHD)（注意欠陥多動性障害）（NICEでは成人の第一選択の一つ。日本では未承認・使用不可） |
| 睡眠 | ナルコレプシーnarcolepsyナルコレプシー（narcolepsy）narcolepsy（ナルコレプシー） |
用法・用量
PO。目安：少量から開始し症状に応じて漸増する。規制薬物controlled substance規制薬物（controlled substance）controlled substance（規制薬物）であり、承認・流通状況は国により大きく異なる（日本では覚醒剤取締法Stimulants Control Act (Japan)覚醒剤取締法（Stimulants Control Act (Japan)）Stimulants Control Act (Japan)（覚醒剤取締法）の規制Regulation規制（Regulation）Regulation（規制）対象）。実際の用量は製剤・年齢・体重で変わるため、施設のプロトコル・添付文書で確認する。
禁忌・注意
- 禁忌：心血管疾患、バセドウ病Graves diseaseバセドウ病（Graves disease）Graves disease（バセドウ病）（甲状腺機能亢進による交感神経系sympathetic nervous system交感神経系（sympathetic nervous system）sympathetic nervous system（交感神経系）の感受性亢進と重なり不整脈・高血圧クリーゼhypertensive crisis高血圧クリーゼ（hypertensive crisis）hypertensive crisis（高血圧クリーゼ）のリスクが上がる）、緑内障、精神作用物質使用症substance use disorder精神作用物質使用症（substance use disorder）substance use disorder（精神作用物質使用症）（アルコール以外）の既往、MAO阻害薬との併用（高血圧クリーゼhypertensive crisis高血圧クリーゼ（hypertensive crisis）hypertensive crisis（高血圧クリーゼ））
- ⚠️ 中枢刺激薬central nervous system stimulant中枢刺激薬（central nervous system stimulant）central nervous system stimulant（中枢刺激薬）はけいれん閾値seizure thresholdけいれん閾値（seizure threshold）seizure threshold（けいれん閾値）を下げうる。てんかんの既往がある患者では慎重投与
- 依存性：放出促進release enhancement放出促進（release enhancement）release enhancement（放出促進）作用を持つ分、メチルフェニデートmethylphenidateメチルフェニデート（methylphenidate）methylphenidate（メチルフェニデート）より依存・乱用のリスクが高いとされる
副作用
| 頻度 | 内容 |
|---|---|
| 高頻度 | 不眠、食欲抑制appetite suppression食欲抑制（appetite suppression）appetite suppression（食欲抑制）、体重減少 |
| 注意 | 血圧・心拍数上昇、依存性 |
| 重篤・まれ | 精神病症状psychosis精神病症状（psychosis）psychosis（精神病症状）（幻覚hallucination幻覚（hallucination）hallucination（幻覚）・妄想delusion妄想（delusion）delusion（妄想））、重篤な心血管イベントvascular events血管イベント（vascular events）vascular events（血管イベント） |
まとめ
- 間接型indirect間接型（indirect）indirect（間接型）中枢神経刺激薬CNS stimulants中枢神経刺激薬（CNS stimulants）CNS stimulants（中枢神経刺激薬）。メチルフェニデートmethylphenidateメチルフェニデート（methylphenidate）methylphenidate（メチルフェニデート）との違いはモノアミンmonoamineモノアミン（monoamine）monoamine（モノアミン）の放出促進release enhancement放出促進（release enhancement）release enhancement（放出促進）作用を持つこと——機序が一段強力な分、乱用リスクも高い。
- リスデキサンフェタミンlisdexamfetamineリスデキサンフェタミン（lisdexamfetamine）lisdexamfetamine（リスデキサンフェタミン）は赤血球酵素による律速変換を利用したプロドラッグprodrugsプロドラッグ（prodrugs）prodrugs（プロドラッグ）で、乱用時の急激な用量上昇を設計上防ぐ。
- 日本では覚醒剤取締法Stimulants Control Act (Japan)覚醒剤取締法（Stimulants Control Act (Japan)）Stimulants Control Act (Japan)（覚醒剤取締法）により医療用途としてほぼ使えない——NICEガイドラインの成人ADHD第一選択という位置づけは英国など一部の国に限られる点に注意。
- バセドウ病Graves diseaseバセドウ病（Graves disease）Graves disease（バセドウ病）・物質使用症substance use disorder物質使用症（substance use disorder）substance use disorder（物質使用症）の既往・心血管疾患・緑内障は禁忌。MAO阻害薬併用は高血圧クリーゼhypertensive crisis高血圧クリーゼ（hypertensive crisis）hypertensive crisis（高血圧クリーゼ）。
- 中枢刺激薬central nervous system stimulant中枢刺激薬（central nervous system stimulant）central nervous system stimulant（中枢刺激薬）はけいれん閾値seizure thresholdけいれん閾値（seizure threshold）seizure threshold（けいれん閾値）を下げるため、てんかん既往には慎重投与。