Burkholderia mallei

🧠 全体像：鼻疽 Glanders disease 鼻疽（Glanders disease） Glanders disease（鼻疽） 菌は「本来はウマ科動物の病原体で、ヒトへは主に感染動物 zoonophilic 感染動物（zoonophilic） zoonophilic（感染動物） からの直接曝露で広がる」という一点を軸に読む。近縁の類鼻疽melioidosis 類鼻疽（melioidosis）melioidosis（類鼻疽） 菌が土壌・水系という環境貯蔵庫 reservoir 貯蔵庫（reservoir） reservoir（貯蔵庫） を持つのに対し、鼻疽Glanders disease 鼻疽（Glanders disease）Glanders disease（鼻疽） 菌の感染源は感染動物zoonophilic 感染動物（zoonophilic）zoonophilic（感染動物） とその分泌物であり、地域的にも中東・アジア・アフリカ・東欧・南米のウマ産業と結びついた風土病 endemic disease 風土病（endemic disease） endemic disease（風土病） である¹。未治療の致死率が高いうえ実用化されたワクチンが無く治療のエビデンスも乏しいため、米国では2000年に Tier 1 Select Agent（最も厳格に管理される選定病原体）に指定されている²。

微生物学的な特徴

緑膿菌・類鼻疽melioidosis 類鼻疽（melioidosis）melioidosis（類鼻疽） 菌と同じ非発酵性グラム陰性桿菌 non-fermenting gram-negative rods 非発酵性グラム陰性桿菌（non-fermenting gram-negative rods） non-fermenting gram-negative rods（非発酵性グラム陰性桿菌） に属するが、鞭毛を持たず運動性を欠く点が近縁種との鑑別点になる——Burkholderia属では鼻疽 Glanders disease 鼻疽（Glanders disease） Glanders disease（鼻疽） 菌を除く菌種が極鞭毛によって運動性を示す³。

検査室での見分け方は、この運動性に発育温度と染色像を加えて整理できる³。

病原性の仕組み

• 通性細胞内寄生菌facultative intracellular bacteria 通性細胞内寄生菌（facultative intracellular bacteria）facultative intracellular bacteria（通性細胞内寄生菌） であり、宿主細胞内で生存できることが治療薬の選択を左右する¹
• 皮膚・粘膜の創傷や吸入を通じて侵入し、局所の潰瘍形成 ulceration 潰瘍形成（ulceration） ulceration（潰瘍形成） からリンパ管・血流へ播種する
• ⚠️ 「感染力が強い＝少量で必ず発病する」と単純化しない。 感染動物zoonophilic 感染動物（zoonophilic）zoonophilic（感染動物） と頻繁に濃厚接触していても動物からヒトへの伝播はまれで、その理由として病巣 lesion (focal) 病巣（lesion (focal)） lesion (focal)（病巣） 中の菌量が少ない可能性と、ヒトの発症に要する菌量が多い可能性の両方が仮説として挙げられている。一方で実験室内での曝露例は職業感染として繰り返し報告されており、リスクは曝露の状況によって大きく変わる¹

感染経路と疫学

• 主にウマ・ロバ・ラバmule ラバ（mule）mule（ラバ） の疾患で、ヒトへの感染は感染動物 zoonophilic 感染動物（zoonophilic） zoonophilic（感染動物） との直接接触や汚染物質への曝露によって起こる。ロバは急性型を、ウマは慢性・潜伏型を取りやすい¹
• 分布：米国・カナダ・西欧では動物・ヒトとも根絶 eradication 根絶（eradication） eradication（根絶） されており（米国で自然発生 spontaneous 自然発生（spontaneous） spontaneous（自然発生） した最後のヒト症例は1934年）、極東アジア・南米・東欧・北アフリカ・中東で動物の散発例 sporadic case 散発例（sporadic case） sporadic case（散発例） が続いている¹。⚠️ 「最後のヒト症例」は自然感染か実験室内感染 laboratory-acquired infection 実験室内感染（laboratory-acquired infection） laboratory-acquired infection（実験室内感染） かで年が変わる。 自然発生spontaneous 自然発生（spontaneous）spontaneous（自然発生） としては1934年だが¹、米国で最後に記録されたヒト感染は2000年である²——1943年以降に米国の研究施設（メリーランド州フォートデトリック）で8例の実験室内感染 laboratory-acquired infection 実験室内感染（laboratory-acquired infection） laboratory-acquired infection（実験室内感染） が報告されており¹、この差はそこに由来する
• ⚠️ ヒト-ヒト伝播はまれだが「無い」ではない。 医療行為中や剖検での職業曝露 occupational exposure職業曝露（occupational exposure） occupational exposure（職業曝露）、および患者を家庭で介護した家族での伝播が記録されている¹
• 侵入経路は擦過 stroke/scratch (stimulus)擦過（stroke/scratch (stimulus)） stroke/scratch (stimulus)（擦過）・裂傷を負った皮膚からの直接侵入、深部肺沈着を伴う吸入、鼻・口腔・結膜conjunctiva 結膜（conjunctiva）conjunctiva（結膜） の粘膜からの侵入。汚染された食品・水の経口摂取は主要な侵入経路ではない¹
• 獣医・獣医学生・装蹄師・皮革作業者・輸送作業者・兵士・と畜場従事者・農業者・馬の愛好家・厩務員が職業曝露 occupational exposure 職業曝露（occupational exposure） occupational exposure（職業曝露） のリスク集団¹。ウマ・ラバmule ラバ（mule）mule（ラバ） の不顕性感染 subclinical infection 不顕性感染（subclinical infection） subclinical infection（不顕性感染） もヒトにとって見えにくい危険源になる¹
• ⭐ 潜伏期は病型で大きく違う。 急性型は典型的に1〜14日、慢性型は最長12週。局所感染localized infection 局所感染（localized infection）localized infection（局所感染） は曝露後1〜5日で患部の腫脹と滲出として現れ、急性肺型 Pneumonic form 肺型（Pneumonic form） Pneumonic form（肺型） は症状発現までに10〜14日を要しうる¹
• 米国CDCのバイオテロ病原体 bioterrorism agent バイオテロ病原体（bioterrorism agent） bioterrorism agent（バイオテロ病原体） 分類ではカテゴリーBに置かれ、さらに2000年に米国保健福祉省・疾病対策センターによって Tier 1 Select Agent に指定されている²

起こす疾患

⚠️ ⭐ 「一度よくなった」を治癒と読まない。 1943年以降に報告された8例の少なくとも半数で、第1波の症状が数日から2か月にわたっていったん改善したのちに第2波が来ている。この中だるみを治癒と誤認すると治療の中断・診断の遅れにつながる¹。

転帰

出典：¹

⚠️ これらの致死率は数字の重みが同じではない。 総説自身が、これらは近縁の類鼻疽 melioidosis 類鼻疽（melioidosis） melioidosis（類鼻疽） からの外挿である可能性が高く、近年のヒト症例が乏しいため致死率を確定するのは難しいと断っている。実際、抗菌薬以前は感染者の90%超が死亡したとされる一方、1943年以降に米国で報告された実験室内感染 laboratory-acquired infection 実験室内感染（laboratory-acquired infection） laboratory-acquired infection（実験室内感染） 8例は、うち3例で有効な治療の開始が2か月遅れたにもかかわらず全員が治癒している¹。

診断

• 確定診断は菌の分離・同定による。職業曝露occupational exposure 職業曝露（occupational exposure）occupational exposure（職業曝露） 歴（ウマ科動物との接触）の聴取が診断の手がかりになり、取り扱いにはバイオセーフティレベル3 biosafety level 3, BSL-3 バイオセーフティレベル3（biosafety level 3, BSL-3） biosafety level 3, BSL-3（バイオセーフティレベル3） 施設が必要
• 画像検査では肺・肝・脾などに多発性膿瘍を認めるが、他疾患の膿瘍と区別できないため画像だけでは診断できない¹
• ⚠️ 血清学は補助にとどまる。 類鼻疽melioidosis 類鼻疽（melioidosis）melioidosis（類鼻疽） の診断に用いる間接赤血球凝集 hemagglutinating 赤血球凝集（hemagglutinating） hemagglutinating（赤血球凝集） 試験は鼻疽 Glanders disease 鼻疽（Glanders disease） Glanders disease（鼻疽） にも使えるが、Burkholderia属の複数菌種の抗原と交差反応 cross-reactivity 交差反応（cross-reactivity） cross-reactivity（交差反応） するため菌種特異的な検査ではない¹
• マレイン反応（精製蛋白誘導体purified protein derivative 精製蛋白誘導体（purified protein derivative）purified protein derivative（精製蛋白誘導体） の皮内注射で遅延型過敏反応 delayed-type hypersensitivity (DTH) 遅延型過敏反応（delayed-type hypersensitivity (DTH)） delayed-type hypersensitivity (DTH)（遅延型過敏反応） をみる、ツベルクリン反応tuberculin reaction (Mantoux test) ツベルクリン反応（tuberculin reaction (Mantoux test)）tuberculin reaction (Mantoux test)（ツベルクリン反応） に相当する検査）は獣医学的診断の手法であり、ヒトの診断には用いない¹
• PCRによる迅速診断 intraoperative diagnosis 迅速診断（intraoperative diagnosis） intraoperative diagnosis（迅速診断） も用いられる

治療と予防

ヒト症例が少なく、無作為化試験に基づく治療法は存在しない。実験室曝露への対応として専門家 expert 専門家（expert） expert（専門家） 会合がまとめた合意が事実上の基準で、近縁の類鼻疽melioidosis 類鼻疽（melioidosis）melioidosis（類鼻疽） 菌感染症と同じレジメンでよいと判断されている⁴。

出典：⁴

⚠️ ⭐ 「バークホルデリア属だからアミノグリコシドは効かない」を鼻疽 Glanders disease 鼻疽（Glanders disease） Glanders disease（鼻疽） 菌に当てはめない。 専門家expert 専門家（expert）expert（専門家） 会合の合意文書は「鼻疽Glanders disease 鼻疽（Glanders disease）Glanders disease（鼻疽） 菌は類鼻疽melioidosis 類鼻疽（melioidosis）melioidosis（類鼻疽） 菌と異なりゲンタマイシンgentamicin ゲンタマイシン（gentamicin）gentamicin（ゲンタマイシン） とマクロライドに感受性である」と明記している⁴。試験管内in vitro 試験管内（in vitro）in vitro（試験管内） でアミノグリコシドへの感受性がしばしば報告されてきたことも総説で確認できる³。アミノグリコシド系が自然耐性 intrinsic resistance 自然耐性（intrinsic resistance） intrinsic resistance（自然耐性） なのは類鼻疽melioidosis 類鼻疽（melioidosis）melioidosis（類鼻疽） 菌・Burkholderia cepacia complexの側であって、鼻疽Glanders disease 鼻疽（Glanders disease）Glanders disease（鼻疽） 菌ではない。

💡 それでもアミノグリコシドは治療薬に選ばない。 理由は耐性ではなく細胞内寄生性である——本菌は通性細胞内寄生菌 facultative intracellular bacteria 通性細胞内寄生菌（facultative intracellular bacteria） facultative intracellular bacteria（通性細胞内寄生菌） で、宿主細胞内へ入りにくいアミノグリコシドは試験管内 in vitro 試験管内（in vitro） in vitro（試験管内） の感受性があっても治療には有用でないと考えられている¹³。「効かない」の中身が耐性なのか到達性なのかを区別して覚える。

⚠️ 「アミノグリコシドに感受性」はクラス全体の話ではない。 感受性が報告されているのはゲンタマイシン gentamicin ゲンタマイシン（gentamicin） gentamicin（ゲンタマイシン） で⁴、同じアミノグリコシド系でもアミカシンamikacinアミカシン（amikacin）amikacin（アミカシン）は試験管内 in vitro 試験管内（in vitro） in vitro（試験管内） で一般に耐性を示す薬剤として挙げられている（MIC50 32・MIC90 64 μg/mL）¹。

• ⚠️ ポリミキシン系polymyxins ポリミキシン系（polymyxins）polymyxins（ポリミキシン系） （コリスチンcolistinコリスチン（colistin）colistin（コリスチン））には鼻疽 Glanders disease 鼻疽（Glanders disease） Glanders disease（鼻疽） 菌・類鼻疽melioidosis 類鼻疽（melioidosis）melioidosis（類鼻疽） 菌とも耐性で、多剤耐性グラム陰性桿菌multidrug-resistant gram-negative bacilli 多剤耐性グラム陰性桿菌（multidrug-resistant gram-negative bacilli）multidrug-resistant gram-negative bacilli（多剤耐性グラム陰性桿菌） の切り札が最初から使えない³
• 試験管内in vitro 試験管内（in vitro）in vitro（試験管内） で一般に耐性を示す薬剤としては、ほかにアミカシン amikacinアミカシン（amikacin） amikacin（アミカシン）・アモキシシリン・アンピシリン・第1〜3世代セファロスポリン（セファゾリンcefazolinセファゾリン（cefazolin）cefazolin（セファゾリン）・セフォテタンcefotetanセフォテタン（cefotetan）cefotetan（セフォテタン）・セフォキシチンcefoxitinセフォキシチン（cefoxitin）cefoxitin（セフォキシチン）・セフトリアキソン・セフロキシムcefuroximeセフロキシム（cefuroxime）cefuroxime（セフロキシム））・クリンダマイシン・ホスホマイシンfosfomycinホスホマイシン（fosfomycin）fosfomycin（ホスホマイシン）・チカルシリンが挙げられている¹
• 予防は実用化されたワクチンが存在しないため、動物由来zoono- 動物由来（zoono-）zoono-（動物由来） の職業曝露 occupational exposure 職業曝露（occupational exposure） occupational exposure（職業曝露） を避けることが中心である²

まとめ

• 鼻疽Glanders disease 鼻疽（Glanders disease）Glanders disease（鼻疽） 菌は主にウマ科動物の病原体で、ヒトへは感染動物 zoonophilic 感染動物（zoonophilic） zoonophilic（感染動物） からの直接曝露で感染する。ヒト-ヒト伝播はまれだが、医療現場・剖検・家庭介護での記録がある¹。
• 北米・西欧では根絶 eradication 根絶（eradication） eradication（根絶） され、東アジア・南米・東欧・北アフリカ・中東で動物の散発例 sporadic case 散発例（sporadic case） sporadic case（散発例） が続く。米国では2000年に Tier 1 Select Agent に指定された¹²。
• 皮膚・粘膜潰瘍mucosal ulcer粘膜潰瘍（mucosal ulcer）mucosal ulcer（粘膜潰瘍）、吸入による原発性肺炎、リンパ管炎lymphangitisリンパ管炎（lymphangitis）lymphangitis（リンパ管炎）・播種性敗血症という病型を起こす。急性型の潜伏期は1〜14日、慢性型は最長12週¹。
• ⚠️ 第1波の症状がいったん改善してから第2波が来る経過があり、中だるみを治癒と誤認しない¹。
• 治療はセフタジジム（重症例はメロペネム meropenemメロペネム（meropenem） meropenem（メロペネム））の静注集中期 intensive phase 集中期（intensive phase） intensive phase（集中期） 10〜14日に続き、ST合剤の経口地固め consolidation (therapy) 地固め（consolidation (therapy)） consolidation (therapy)（地固め） を最低12週間という二段階が基本。曝露後予防は同じ薬剤を21日間⁴。
• ⚠️ 自然耐性intrinsic resistance 自然耐性（intrinsic resistance）intrinsic resistance（自然耐性） はコリスチン colistin コリスチン（colistin） colistin（コリスチン） であってアミノグリコシドではない。 鼻疽Glanders disease 鼻疽（Glanders disease）Glanders disease（鼻疽） 菌は類鼻疽 melioidosis 類鼻疽（melioidosis） melioidosis（類鼻疽） 菌と異なりゲンタマイシン gentamicin ゲンタマイシン（gentamicin） gentamicin（ゲンタマイシン） とマクロライドに感受性で⁴、アミノグリコシドを選ばないのは耐性ではなく細胞内寄生性による到達性の問題である¹³。
• 検査室では非運動性nonmotile非運動性（nonmotile）nonmotile（非運動性）・無鞭毛・42℃で発育しないことが類鼻疽 melioidosis 類鼻疽（melioidosis） melioidosis（類鼻疽） 菌との鑑別の手がかりになる³。