冠血行再建術：冠動脈バイパス術（CABG）

🧠 全体像：冠動脈バイパス術coronary artery bypass grafting (CABG)冠動脈バイパス術（coronary artery bypass grafting (CABG)）coronary artery bypass grafting (CABG)（冠動脈バイパス術）は、狭窄・閉塞部を血管グラフトvascular graft血管グラフト（vascular graft）vascular graft（血管グラフト）で迂回し、虚血心筋へ酸素化血oxygenated blood酸素化血（oxygenated blood）oxygenated blood（酸素化血）を届ける開心術open-heart surgery開心術（open-heart surgery）open-heart surgery（開心術）である。

適応

CABGの適応は狭窄率だけで固定せず、症状・虚血、左主幹部left main (coronary artery)左主幹部（left main (coronary artery)）left main (coronary artery)（左主幹部）／多枝病変の複雑性complicated複雑性（complicated）complicated（複雑性）、左室機能、糖尿病、PCIの実行可能性、手術リスクsurgical risk手術リスク（surgical risk）surgical risk（手術リスク）と患者希望を統合して決める。複雑多枝病変complex multivessel disease複雑多枝病変（complex multivessel disease）complex multivessel disease（複雑多枝病変）や糖尿病合併多枝病変、PCI不適解剖ではCABGが重要であり、急性MIではPCI不能・不成功時や機械的合併症mechanical complications機械的合併症（mechanical complications）mechanical complications（機械的合併症）の同時修復などに限って緊急CABGを検討する。¹

グラフト

閉塞部より遠位側の冠動脈へグラフトgraftグラフト（graft）graft（グラフト）を吻合し、狭窄部を迂回させる。動脈グラフトgraftグラフト（graft）graft（グラフト）には内胸動脈internal thoracic artery内胸動脈（internal thoracic artery）internal thoracic artery（内胸動脈）、橈骨動脈radial artery橈骨動脈（radial artery）radial artery（橈骨動脈）、胃大網動脈gastroepiploic artery胃大網動脈（gastroepiploic artery）gastroepiploic artery（胃大網動脈）、静脈グラフトgraftグラフト（graft）graft（グラフト）には大伏在静脈great saphenous vein大伏在静脈（great saphenous vein）great saphenous vein（大伏在静脈）を用いる。

グラフト解剖graft anatomyグラフト解剖（graft anatomy）graft anatomy（グラフト解剖）図では、左内胸動脈internal thoracic artery内胸動脈（internal thoracic artery）internal thoracic artery（内胸動脈）は鎖骨下動脈subclavian artery鎖骨下動脈（subclavian artery）subclavian artery（鎖骨下動脈）からの近位側接続を保つその場グラフトin-situ graft場グラフト（in-situ graft）in-situ graft（場グラフト）として、通常LAD遠位へ吻合される。一方、採取した大伏在静脈great saphenous vein大伏在静脈（great saphenous vein）great saphenous vein（大伏在静脈）などの遊離グラフトfree graft遊離グラフト（free graft）free graft（遊離グラフト）は、近位端を上行大動脈ascending aorta上行大動脈（ascending aorta）ascending aorta（上行大動脈）、遠位端を標的冠動脈の狭窄遠位へ吻合する。したがって、すべてのグラフトgraftグラフト（graft）graft（グラフト）を「両端とも大動脈と冠動脈へ吻合する」とは限らない。LIMA-LADは長期開存性を重視するCABGの中核である。¹

オフポンプはCPB関連の生理的負担を避け得る一方、不完全血行再建revascularization血行再建（revascularization）revascularization（血行再建）やグラフトgraftグラフト（graft）graft（グラフト）開存性が問題となり得る。熟練術者operator (person performing the procedure)術者（operator (person performing the procedure)）operator (person performing the procedure)（術者）による患者選択が重要で、オンポンプ／オフポンプの優劣を全例へ一律化しない。大規模genome mutation大規模（genome mutation）genome mutation（大規模）RCTでは5年主要転帰に明確な差を認めなかった。²

手術手順

flowchart TD
  A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='median sternotomy'>胸骨正中切開</span>"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='graft harvest'>グラフト採取</span>"]
  B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='heparinization'>ヘパリン化</span>"]
  C --> D["オフポンプ固定またはオンポンプCPB＋<span class='jp-term jp-term-diagram' title='cardioplegia'>心筋保護液</span>"]
  D --> E["遠位吻合：狭窄より末梢の冠動脈"]
  E --> E2["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='free graft'>遊離グラフト</span>は大動脈へ近位吻合<br>その場ITA（in-situ ITA）は<span class='jp-term jp-term-diagram' title='subclavian artery'>鎖骨下動脈</span>との接続を温存"]
  E2 --> F["心拍再開／<span class='jp-term jp-term-diagram' title='stabilizer'>スタビライザー</span>除去"]
  F --> G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='protamine sulfate'>硫酸プロタミン</span>でヘパリンを中和"]
  G --> H["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='sternal wiring'>胸骨ワイヤリング</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='wound closure'>閉創</span> → ICU"]

術後は通常ICUで約1日、心臓外科病棟で約4日回復を図る。

合併症

まとめ

• CABGは複雑・多枝冠動脈病変やPCI不適例で重要な血行再建revascularization血行再建（revascularization）revascularization（血行再建）法である。
• 動脈または静脈グラフトgraftグラフト（graft）graft（グラフト）で閉塞部を迂回し、オンポンプまたはオフポンプで吻合する。
• 術後はMI、脳卒中、出血、神経認知障害neurocognitive disorder神経認知障害（neurocognitive disorder）neurocognitive disorder（神経認知障害）、全身炎症を監視する。