大動脈解離の診断と治療

🧠 全体像：大動脈解離aortic dissection大動脈解離（aortic dissection）aortic dissection（大動脈解離）は内膜裂孔intimal tear内膜裂孔（intimal tear）intimal tear（内膜裂孔）から中膜へ血液が入り偽腔false lumen偽腔（false lumen）false lumen（偽腔）を作る病態で、「上行大動脈ascending aorta上行大動脈（ascending aorta）ascending aorta（上行大動脈）を含むか」が緊急手術を決める。

この項目では大動脈解離aortic dissection大動脈解離（aortic dissection）aortic dissection（大動脈解離）そのものの診断と初期治療に焦点を当てる。急性大動脈症候群acute aortic syndrome急性大動脈症候群（acute aortic syndrome）acute aortic syndrome（急性大動脈症候群）全体における位置づけはB-15で扱う。

病因と進展

主な背景は40〜60歳の高血圧、マルファン症候群Marfan syndromeマルファン症候群（Marfan syndrome）Marfan syndrome（マルファン症候群）、エーラス・ダンロス症候群Ehlers-Danlos syndromeダンロス症候群（Ehlers-Danlos syndrome）Ehlers-Danlos syndrome（ダンロス症候群）（Ehlers–Danlos syndrome）などの結合組織疾患、アテローム性動脈硬化atherosclerosisアテローム性動脈硬化（atherosclerosis）atherosclerosis（アテローム性動脈硬化）、胸部外傷、妊娠である。内膜裂孔intimal tear内膜裂孔（intimal tear）intimal tear（内膜裂孔）は通常、大動脈弁から10 cm以内の上行大動脈ascending aorta上行大動脈（ascending aorta）ascending aorta（上行大動脈）に生じる。解離は心臓側へ逆行、または腸骨・大腿動脈femoral artery大腿動脈（femoral artery）femoral artery（大腿動脈）まで遠位進展し得る。外膜を破れば大量出血、心膜腔pericardial cavity心膜腔（pericardial cavity）pericardial cavity（心膜腔）に破れば心タンポナーデとなる。

この表は古典的対応である。Stanford Aは上行大動脈ascending aorta上行大動脈（ascending aorta）ascending aorta（上行大動脈）を少しでも含む解離、Stanford Bは上行大動脈ascending aorta上行大動脈（ascending aorta）ascending aorta（上行大動脈）を含まない解離で、弓部aortic arch弓部（aortic arch）aortic arch（弓部）への進展を伴うType Bもある。DeBakey IIIは通常、左鎖骨下動脈left subclavian artery左鎖骨下動脈（left subclavian artery）left subclavian artery（左鎖骨下動脈）分岐より遠位で始まる。

画像で理解する真腔と偽腔

模式図では、真性動脈瘤true aneurysm真性動脈瘤（true aneurysm）true aneurysm（真性動脈瘤）は血管壁3層を保ったまま拡張し、仮性動脈瘤pseudoaneurysm仮性動脈瘤（pseudoaneurysm）pseudoaneurysm（仮性動脈瘤）は壁破綻部から血液が血管外extravascular血管外（extravascular）extravascular（血管外）へ漏れて周囲組織に被包encapsulated被包（encapsulated）encapsulated（被包）される。一方、解離では内膜裂孔intimal tear内膜裂孔（intimal tear）intimal tear（内膜裂孔）から中膜内へ血液が進入し、内膜フラップintimal flap内膜フラップ（intimal flap）intimal flap（内膜フラップ）を隔てて真腔true lumen真腔（true lumen）true lumen（真腔）と偽腔false lumen偽腔（false lumen）false lumen（偽腔）が並走する。CTA／TEE／MRAではフラップだけでなく、エントリーentryエントリー（entry）entry（エントリー）・リエントリーre-entryリエントリー（re-entry）re-entry（リエントリー）、真腔true lumen真腔（true lumen）true lumen（真腔）／偽腔false lumen偽腔（false lumen）false lumen（偽腔）、冠動脈・頸部分枝・内臓動脈visceral artery内臓動脈（visceral artery）visceral artery（内臓動脈）／腎動脈renal artery腎動脈（renal artery）renal artery（腎動脈）／腸骨動脈iliac artery腸骨動脈（iliac artery）iliac artery（腸骨動脈）がどちらの腔から灌流されるか、破裂・心嚢液pericardial fluid心嚢液（pericardial fluid）pericardial fluid（心嚢液）を系統的に確認する。

症状・合併症

突然の胸痛（背部放散radiating to the back背部放散（radiating to the back）radiating to the back（背部放散）はあってもなくてもよい）、部位による血圧差・脈拍差pulse differential脈拍差（pulse differential）pulse differential（脈拍差）、失神、呼吸困難、悪心、脱力を認める。慢性心不全chronic heart failure慢性心不全（chronic heart failure）chronic heart failure（慢性心不全）、心筋梗塞、急性下肢虚血acute limb ischemia急性下肢虚血（acute limb ischemia）acute limb ischemia（急性下肢虚血）を呈することもある。破裂部位により血胸Hemothorax血胸（Hemothorax）Hemothorax（血胸）、血性心嚢液hemopericardium血性心嚢液（hemopericardium）hemopericardium（血性心嚢液）、心タンポナーデ、右心不全を来す。

診断

高血圧、脈拍差pulse differential脈拍差（pulse differential）pulse differential（脈拍差）、神経脱落所見を確認する。胸部X線では縦隔拡大mediastinal widening縦隔拡大（mediastinal widening）mediastinal widening（縦隔拡大）、ECGでは虚血・冠動脈波及を評価し、血液検査では白血球とD-dimerを調べる。血行動態が許せばCTAを迅速な第一選択画像とし、移送困難・不安定例ではTEEを用いる。MRAは高精度だが所要時間と可用性から急性初療では選択例に用い、TTEはAR・心嚢液pericardial fluid心嚢液（pericardial fluid）pericardial fluid（心嚢液）などの初期評価を補う。¹

⚠️ 原資料の初期検査一覧にある「TTE（transesophageal）」は略語の不整合であり、経食道心エコーtransesophageal echocardiography (TEE)経食道心エコー（transesophageal echocardiography (TEE)）transesophageal echocardiography (TEE)（経食道心エコー）の正しい略語はTEEである。

治療

静脈路IV access静脈路（IV access）IV access（静脈路）を確保して採血し、心拍数・血圧を連続監視する。モルヒネなどで鎮痛し、禁忌がなければ静注β遮断薬でまず心拍数と左室駆出ejection駆出（ejection）ejection（駆出）力を抑え、その後も高血圧なら血管拡張薬vasodilator血管拡張薬（vasodilator）vasodilator（血管拡張薬）を追加する。COPDだけを理由にβ遮断薬を一律回避せず、重症気管支攣縮bronchospasm気管支攣縮（bronchospasm）bronchospasm（気管支攣縮）など真の禁忌がある場合は非ジヒドロピリジン系カルシウム拮抗薬non-dihydropyridine calcium channel blocker (non-DHP CCB)非ジヒドロピリジン系カルシウム拮抗薬（non-dihydropyridine calcium channel blocker (non-DHP CCB)）non-dihydropyridine calcium channel blocker (non-DHP CCB)（非ジヒドロピリジン系カルシウム拮抗薬）を代替として検討する。

flowchart TD
  A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='aortic dissection'>大動脈解離</span>を疑う"] --> B["ABC・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='IV access'>静脈路確保</span>・モニタリング・モルヒネ"]
  B --> C["β遮断薬中心に心拍数・血圧コントロール（impulse/BP control）"]
  C --> D["TEE／CT／MR<span class='jp-term jp-term-diagram' title='angiography'>血管造影</span>で確定・分類"]
  D --> E["Stanford A：<span class='jp-term jp-term-diagram' title='ascending aorta'>上行大動脈</span>を含む"]
  D --> F["Stanford B：<span class='jp-term jp-term-diagram' title='descending aorta'>下行大動脈</span>のみ"]
  E --> G["緊急外科修復＋血圧コントロール"]
  F --> H["合併症のないType B：<span class='jp-term jp-term-diagram' title='anti-impulse therapy'>抗インパルス療法</span>＋画像追跡"]
  F --> I["破裂・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='malperfusion'>臓器灌流不全</span>・進行拡大・制御不能な疼痛／高血圧<br>→ 合併型Type BとしてTEVARを優先検討"]

Type Bを一括して保存治療とせず、破裂、臓器灌流不全malperfusion臓器灌流不全（malperfusion）malperfusion（臓器灌流不全）、進行する拡大、制御不能な疼痛・高血圧などを伴う合併型では、解剖学的に可能ならTEVARを優先して検討する。¹

手術は上行大動脈ascending aorta上行大動脈（ascending aorta）ascending aorta（上行大動脈）を置換し、逆行性解離retrograde dissection逆行性解離（retrograde dissection）retrograde dissection（逆行性解離）と心タンポナーデを防ぐことを目的とする。

まとめ

• 突然の胸痛、血圧・脈拍差pulse differential脈拍差（pulse differential）pulse differential（脈拍差）、神経症状から疑い、急性画像検査で確定する。
• Type Aは緊急手術、合併症のないType Bは厳格な降圧antihypertensive (blood-pressure lowering)降圧（antihypertensive (blood-pressure lowering)）antihypertensive (blood-pressure lowering)（降圧）が基本である。
• 破裂、分枝閉塞、冠動脈波及など多臓器合併症organ complications臓器合併症（organ complications）organ complications（臓器合併症）を同時に評価する。