BPPV・前庭神経炎・メニエール病の鑑別診断

🧠 全体像：良性発作性頭位めまい症benign paroxysmal positional vertigo良性発作性頭位めまい症（benign paroxysmal positional vertigo）benign paroxysmal positional vertigo（良性発作性頭位めまい症）は「頭位で誘発される秒単位」、前庭神経炎vestibular neuritis前庭神経炎（vestibular neuritis）vestibular neuritis（前庭神経炎）は「連続する日単位で聴力低下hearing reduction聴力低下（hearing reduction）hearing reduction（聴力低下）なし」、メニエール病Ménière's diseaseメニエール病（Ménière's disease）Ménière's disease（メニエール病）（Ménière disease）は「20分〜12時間で変動性片側聴覚症状fluctuating unilateral auditory symptoms変動性片側聴覚症状（fluctuating unilateral auditory symptoms）fluctuating unilateral auditory symptoms（変動性片側聴覚症状）あり」と、時期・誘因・聴覚で鑑別する。

三疾患の比較

良性発作性頭位めまい症

病態

卵形嚢utricle卵形嚢（utricle）utricle（卵形嚢）由来の耳石otoconia耳石（otoconia）otoconia（耳石）が半規管semicircular canals半規管（semicircular canals）semicircular canals（半規管）へ迷入migrate/displace into迷入（migrate/displace into）migrate/displace into（迷入）する。

• 半規管結石症canalithiasis半規管結石症（canalithiasis）canalithiasis（半規管結石症）：浮遊耳石粒子free-floating particles浮遊耳石粒子（free-floating particles）free-floating particles（浮遊耳石粒子）が内リンパendolymph内リンパ（endolymph）endolymph（内リンパ）を動かす
• クプラ結石症cupulolithiasisクプラ結石症（cupulolithiasis）cupulolithiasis（クプラ結石症）：粒子がクプラcupulaクプラ（cupula）cupula（クプラ）へ付着し、重力gravity重力（gravity）gravity（重力）感受性が増す
• 後半規管posterior semicircular canal後半規管（posterior semicircular canal）posterior semicircular canal（後半規管）が最も多く、外側半規管lateral semicircular canal外側半規管（lateral semicircular canal）lateral semicircular canal（外側半規管）、前半規管anterior canal前半規管（anterior canal）anterior canal（前半規管）もあり得る
• 特発性、頭部外傷traumatic brain injury, TBI頭部外傷（traumatic brain injury, TBI）traumatic brain injury, TBI（頭部外傷）、前庭神経炎vestibular neuritis前庭神経炎（vestibular neuritis）vestibular neuritis（前庭神経炎）後、加齢性変化など

診断

後半規管型posterior canal type後半規管型（posterior canal type）posterior canal type（後半規管型）良性発作性頭位めまい症benign paroxysmal positional vertigo良性発作性頭位めまい症（benign paroxysmal positional vertigo）benign paroxysmal positional vertigo（良性発作性頭位めまい症）ではディックス・ホールパイク検査Dix-Hallpike testディックス・ホールパイク検査（Dix-Hallpike test）Dix-Hallpike test（ディックス・ホールパイク検査）（Dix–Hallpike）を行う。座位で頭を検査側へ45°回し、頸部を約20°伸展して仰臥位へ素早く倒す。

典型的後半規管型posterior canal type後半規管型（posterior canal type）posterior canal type（後半規管型）半規管結石症canalithiasis半規管結石症（canalithiasis）canalithiasis（半規管結石症）は、数秒の潜時Latency潜時（Latency）Latency（潜時）後に検査側向き回旋性torsional回旋性（torsional）torsional（回旋性） + 上向性upbeating上向性（upbeating）upbeating（上向性）眼振が出現し、通常1分以内に減衰し、座位へ戻すと反転する。潜時Latency潜時（Latency）Latency（潜時）と持続時間duration持続時間（duration）duration（持続時間）には幅があり、約20秒という固定値ではない。

外側半規管型horizontal-canal type (BPPV)外側半規管型（horizontal-canal type (BPPV)）horizontal-canal type (BPPV)（外側半規管型）良性発作性頭位めまい症benign paroxysmal positional vertigo良性発作性頭位めまい症（benign paroxysmal positional vertigo）benign paroxysmal positional vertigo（良性発作性頭位めまい症）が疑われる場合は仰臥位頭位変換検査supine roll test仰臥位頭位変換検査（supine roll test）supine roll test（仰臥位頭位変換検査）を行う。持続する眼振、純粋垂直性vertical垂直性（vertical）vertical（垂直性） / 方向不適合性direction-inappropriate方向不適合性（direction-inappropriate）direction-inappropriate（方向不適合性）眼振、神経症状は中枢性頭位性positional頭位性（positional）positional（頭位性）回転性めまい（vertigo）を疑う。

治療

後半規管型posterior canal type後半規管型（posterior canal type）posterior canal type（後半規管型）半規管結石症canalithiasis半規管結石症（canalithiasis）canalithiasis（半規管結石症）にはエプリー法Epley maneuverエプリー法（Epley maneuver）Epley maneuver（エプリー法）を第一選択とする。

1. 患側ディックス・ホールパイク検査Dix-Hallpike testディックス・ホールパイク検査（Dix-Hallpike test）Dix-Hallpike test（ディックス・ホールパイク検査）（Dix–Hallpike）位置
2. 頭を反対側へ90°回す
3. 体幹も反対側へ回し、鼻を床方向へ向ける
4. 座位へ戻す

セモン法Semont maneuverセモン法（Semont maneuver）Semont maneuver（セモン法）も選択肢である。ルーチン画像検査routine imagingルーチン画像検査（routine imaging）routine imaging（ルーチン画像検査）、前庭機能vestibular function前庭機能（vestibular function）vestibular function（前庭機能）検査、前庭抑制薬vestibular suppressant前庭抑制薬（vestibular suppressant）vestibular suppressant（前庭抑制薬）は典型良性発作性頭位めまい症benign paroxysmal positional vertigo良性発作性頭位めまい症（benign paroxysmal positional vertigo）benign paroxysmal positional vertigo（良性発作性頭位めまい症）では不要で、薬は耳石置換法Canalith repositioning耳石置換法（Canalith repositioning）Canalith repositioning（耳石置換法）の代わりにならない。難治・反復例は診断を再確認し、前庭リハビリテーションvestibular rehabilitation前庭リハビリテーション（vestibular rehabilitation）vestibular rehabilitation（前庭リハビリテーション）、極めてまれに後半規管閉塞posterior semicircular canal occlusion後半規管閉塞（posterior semicircular canal occlusion）posterior semicircular canal occlusion（後半規管閉塞）を検討する。

前庭神経炎

急性片側性前庭機能低下vestibular hypofunction前庭機能低下（vestibular hypofunction）vestibular hypofunction（前庭機能低下）により、突然の持続性回転性めまい（vertigo）、悪心 / 嘔吐、歩行不安定gait imbalance歩行不安定（gait imbalance）gait imbalance（歩行不安定）を生じる。難聴・耳鳴tinnitus耳鳴（tinnitus）tinnitus（耳鳴）は伴わず、伴えば内耳炎labyrinthitis内耳炎（labyrinthitis）labyrinthitis（内耳炎）、前下小脳動脈anterior inferior cerebellar artery / AICA前下小脳動脈（anterior inferior cerebellar artery / AICA）anterior inferior cerebellar artery / AICA（前下小脳動脈）領域脳卒中、メニエール病Ménière's diseaseメニエール病（Ménière's disease）Ménière's disease（メニエール病）（Ménière disease）などを考える。ウイルス感染後炎症Post-viral inflammationウイルス感染後炎症（Post-viral inflammation）Post-viral inflammation（ウイルス感染後炎症）が想定されるが、常にウイルスを証明できるわけではない。

所見

• 一方向性水平回旋性unidirectional horizontal-torsional一方向性水平回旋性（unidirectional horizontal-torsional）unidirectional horizontal-torsional（一方向性水平回旋性）自発眼振spontaneous nystagmus自発眼振（spontaneous nystagmus）spontaneous nystagmus（自発眼振）：急速相fast phase急速相（fast phase）fast phase（急速相）は健側unaffected side (contralateral)健側（unaffected side (contralateral)）unaffected side (contralateral)（健側）
• 患側ヘッドインパルスhead impulse test on the affected side患側ヘッドインパルス（head impulse test on the affected side）head impulse test on the affected side（患側ヘッドインパルス）異常、補正サッカードcorrective saccade補正サッカード（corrective saccade）corrective saccade（補正サッカード）
• 健側unaffected side (contralateral)健側（unaffected side (contralateral)）unaffected side (contralateral)（健側）へ眼振、患側へ転倒 / 偏示past-pointing偏示（past-pointing）past-pointing（偏示）
• 数日で強い症状は軽減するが、動作不耐motion intolerance動作不耐（motion intolerance）motion intolerance（動作不耐）・平衡障害imbalance平衡障害（imbalance）imbalance（平衡障害）は数週残り得る

持続性急性前庭症候群persistent acute vestibular syndrome持続性急性前庭症候群（persistent acute vestibular syndrome）persistent acute vestibular syndrome（持続性急性前庭症候群）では脳卒中を除外する。正常ヘッドインパルスhead impulseヘッドインパルス（head impulse）head impulse（ヘッドインパルス）、方向交代性Direction-changing方向交代性（Direction-changing）Direction-changing（方向交代性） / 垂直性vertical垂直性（vertical）vertical（垂直性）眼振、斜偏倚skew deviation斜偏倚（skew deviation）skew deviation（斜偏倚）、新規難聴、高度体幹失調truncal ataxia体幹失調（truncal ataxia）truncal ataxia（体幹失調）、局所性localized局所性（localized）localized（局所性）神経学的徴候neurological signs神経学的徴候（neurological signs）neurological signs（神経学的徴候）は中枢性警告所見warning警告所見（warning）warning（警告所見）である。HINTSは眼振を伴う急性前庭症候群acute vestibular syndrome急性前庭症候群（acute vestibular syndrome）acute vestibular syndrome（急性前庭症候群）で、訓練を受けた評価者が用いる検査であり、非専門医が単独で用いた陰性結果だけでは脳卒中を除外しない³。

治療

• 最初の1〜3日程度のみ制吐薬antiemetics制吐薬（antiemetics）antiemetics（制吐薬） / 前庭抑制薬vestibular suppressant前庭抑制薬（vestibular suppressant）vestibular suppressant（前庭抑制薬）を使う
• 脱水・転倒を管理し、できるだけ早く離床する
• 注視安定化訓練Gaze stabilization注視安定化訓練（Gaze stabilization）Gaze stabilization（注視安定化訓練）、頭部・眼球運動、平衡 / 歩行を含む前庭リハビリテーションvestibular rehabilitation前庭リハビリテーション（vestibular rehabilitation）vestibular rehabilitation（前庭リハビリテーション）
• 早期副腎皮質ステロイドearly corticosteroid早期副腎皮質ステロイド（early corticosteroid）early corticosteroid（早期副腎皮質ステロイド）は末梢機能回復を改善する可能性があるが、長期症状への利益は一定せず、禁忌・リスクを踏まえ個別に判断する

メニエール病

反復する自発性spontaneous自発性（spontaneous）spontaneous（自発性）回転性めまい（vertigo）に変動性fluctuating変動性（fluctuating）fluctuating（変動性）片側低〜中音域感音難聴mid-frequency sensorineural hearing loss中音域感音難聴（mid-frequency sensorineural hearing loss）mid-frequency sensorineural hearing loss（中音域感音難聴）、耳鳴tinnitus耳鳴（tinnitus）tinnitus（耳鳴） / 耳閉感aural fullness耳閉感（aural fullness）aural fullness（耳閉感）を伴う。発作間欠期interictal発作間欠期（interictal）interictal（発作間欠期）にも聴力低下hearing reduction聴力低下（hearing reduction）hearing reduction（聴力低下）が残ることがあり、経時的serial経時的（serial）serial（経時的）聴力検査が診断を支える。

回転性めまい（Vertigo）全般の鑑別

「VITAMIN C」で血管性、感染性、外傷性traumatic外傷性（traumatic）traumatic（外傷性）、自己免疫性、代謝性・薬剤性、特発性、腫瘍性、先天性を思い出す。前庭性片頭痛vestibular migraine前庭性片頭痛（vestibular migraine）vestibular migraine（前庭性片頭痛）、起立性低血圧orthostatic hypotension (postural hypotension)起立性低血圧（orthostatic hypotension (postural hypotension)）orthostatic hypotension (postural hypotension)（起立性低血圧）、不整脈、薬剤作用drug effect薬剤作用（drug effect）drug effect（薬剤作用）、パニック・過換気hyperventilation過換気（hyperventilation）hyperventilation（過換気）は「めまい」という訴えに混在する。

⚠️ 突発性sudden突発性（sudden）sudden（突発性）高度頭痛 / 頸部痛neck pain頸部痛（neck pain）neck pain（頸部痛）、複視Diplopia複視（Diplopia）Diplopia（複視）、構音障害dysarthria構音障害（dysarthria）dysarthria（構音障害）、嚥下障害、四肢筋力低下 / しびれnumbnessしびれ（numbness）numbness（しびれ）、新規の聾deafness聾（deafness）deafness（聾）、歩行不能non-ambulatory歩行不能（non-ambulatory）non-ambulatory（歩行不能）は後方循環posterior circulation後方循環（posterior circulation）posterior circulation（後方循環）脳卒中を疑い緊急評価する。

まとめ

• 秒＋頭位誘発は良性発作性頭位めまい症benign paroxysmal positional vertigo良性発作性頭位めまい症（benign paroxysmal positional vertigo）benign paroxysmal positional vertigo（良性発作性頭位めまい症）、日＋連続＋難聴なしは前庭神経炎vestibular neuritis前庭神経炎（vestibular neuritis）vestibular neuritis（前庭神経炎）、20分〜12時間＋聴覚症状はメニエール病Ménière's diseaseメニエール病（Ménière's disease）Ménière's disease（メニエール病）（Ménière disease）。
• 良性発作性頭位めまい症benign paroxysmal positional vertigo良性発作性頭位めまい症（benign paroxysmal positional vertigo）benign paroxysmal positional vertigo（良性発作性頭位めまい症）は耳石置換法Canalith repositioning耳石置換法（Canalith repositioning）Canalith repositioning（耳石置換法）、前庭神経炎vestibular neuritis前庭神経炎（vestibular neuritis）vestibular neuritis（前庭神経炎）は早期リハビリテーションearly rehabilitation早期リハビリテーション（early rehabilitation）early rehabilitation（早期リハビリテーション）が中心である。
• 急性前庭症候群acute vestibular syndrome急性前庭症候群（acute vestibular syndrome）acute vestibular syndrome（急性前庭症候群）では、適切な臨床状況clinical setting臨床状況（clinical setting）clinical setting（臨床状況）でのHINTSと神経危険徴候red flags神経危険徴候（red flags）red flags（神経危険徴候）を統合して脳卒中を評価する。