組織病理学 · H2-001B

巨赤芽球性赤芽球過形成

Megaloblastic erythroid hyperplasia

描出疾患: 巨赤芽球性貧血

🧠 全体像：巨赤芽球性赤芽球過形成 megaloblastic erythroid hyperplasia 巨赤芽球性赤芽球過形成（megaloblastic erythroid hyperplasia） megaloblastic erythroid hyperplasia（巨赤芽球性赤芽球過形成）は、ビタミンB12または葉酸の不足などでDNADNA（deoxyribonucleic acid）合成が障害され、核の成熟が細胞質の成熟に追いつかなくなった骨髄像である。検鏡では「大きな赤芽球」「核・細胞質成熟の不一致」「多核化」「巨大顆粒球系細胞 granulocytic lineage cells顆粒球系細胞（granulocytic lineage cells） granulocytic lineage cells（顆粒球系細胞）」「赤血球大小不同anisocytosis赤血球大小不同（anisocytosis）anisocytosis（赤血球大小不同）」を一つの流れとして読む。

標本の要点

項目	所見
検体	骨髄塗抹bone marrow smear骨髄塗抹（bone marrow smear）bone marrow smear（骨髄塗抹）
染色	May-Grünwald-Giemsa染色 Giemsa stain Giemsa染色（Giemsa stain） Giemsa stain（Giemsa染色）（MGG）
病態	DNA合成障害による巨赤芽球性造血 megaloblastic hematopoiesis巨赤芽球性造血（megaloblastic hematopoiesis） megaloblastic hematopoiesis（巨赤芽球性造血）
主な原因	ビタミンB12欠乏、葉酸欠乏、DNA合成を妨げる薬剤など
赤芽球系erythroid lineage赤芽球系（erythroid lineage）erythroid lineage（赤芽球系）	巨大化、多核化、核・細胞質成熟の不一致
顆粒球系granulocytic顆粒球系（granulocytic）granulocytic（顆粒球系）	巨大な前駆細胞や過分葉好中球 hypersegmented neutrophil 過分葉好中球（hypersegmented neutrophil） hypersegmented neutrophil（過分葉好中球）を伴いうる
末梢血への反映	大球性macrocytic 大球性（macrocytic）macrocytic（大球性）赤血球、赤血球大小不同anisocytosis赤血球大小不同（anisocytosis）anisocytosis（赤血球大小不同）、汎血球減少pancytopenia 汎血球減少（pancytopenia）pancytopenia（汎血球減少）を来しうる

発症機序

ビタミンB12と葉酸は正常なDNA合成に必要である。欠乏すると細胞分裂 cell division 細胞分裂（cell division） cell division（細胞分裂）が遅れる一方、RNARNA（ribonucleic acid）・タンパク質合成と細胞質成熟は比較的進むため、細胞が大型化し、核だけが未熟に残る。

flowchart TD
    A["ビタミンB12欠乏・葉酸欠乏など"] --> B["チミジン合成低下"]
    B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='deoxyribonucleic acid'>DNA</span>複製・核成熟の遅延"]
    C --> D["細胞質成熟は比較的進行"]
    D --> E["核・細胞質成熟の不一致"]
    E --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='megaloblasts'>巨赤芽球</span>・多核化・巨大<span class='jp-term jp-term-diagram' title='granulocytic lineage cells'>顆粒球系細胞</span>"]
    F --> G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='ineffective erythropoiesis'>無効造血</span>・髄内細胞死"]
    G --> H["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='macrocytic anemia'>大球性貧血</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Leukopenia'>白血球減少</span>・血小板減少"]

観察の順序

低倍率

赤芽球系erythroid lineage 赤芽球系（erythroid lineage）erythroid lineage（赤芽球系）細胞が増加した骨髄を確認する。骨髄全体の細胞密度は生検で評価するのが原則であり、吸引塗抹の一視野だけから「過形成」や「過細胞性」を断定せず、赤芽球系erythroid lineage 赤芽球系（erythroid lineage）erythroid lineage（赤芽球系）の比率と個々の形態を合わせて読む。

高倍率

所見	読み方
巨赤芽球megaloblasts巨赤芽球（megaloblasts）megaloblasts（巨赤芽球）	正常赤芽球より大型で、核クロマチンnuclear chromatin 核クロマチン（nuclear chromatin）nuclear chromatin（核クロマチン）が繊細・未熟なまま細胞質のヘモグロビン化が進む
多核巨赤芽球 megaloblasts巨赤芽球（megaloblasts） megaloblasts（巨赤芽球）	核分裂mitosis核分裂（mitosis）mitosis（核分裂）・細胞分裂cell division 細胞分裂（cell division）cell division（細胞分裂）の障害により、一つの大型細胞内に複数核を認める
多染性赤芽球	青紫色調 violaceous 紫色調（violaceous） violaceous（紫色調）の細胞質をもち、細胞質成熟の段階を示す
巨大好中球系細胞	顆粒球系granulocytic 顆粒球系（granulocytic）granulocytic（顆粒球系）にもDNA合成障害が及び、細胞・核が大型化する
赤血球大小不同anisocytosis赤血球大小不同（anisocytosis）anisocytosis（赤血球大小不同）	成熟赤血球mature erythrocyte 成熟赤血球（mature erythrocyte）mature erythrocyte（成熟赤血球）の大きさが不均一で、大型赤血球が混在する

⭐ 最重要所見 key finding 重要所見（key finding） key finding（重要所見）は核・細胞質成熟の不一致 nuclear-cytoplasmic asynchrony 不一致（nuclear-cytoplasmic asynchrony） nuclear-cytoplasmic asynchrony（不一致）である。単に「細胞が大きい」だけでなく、細胞質は成熟しているのに核クロマチン nuclear chromatin 核クロマチン（nuclear chromatin） nuclear chromatin（核クロマチン）が幼若な点を捉える。

原因の整理

原因	代表的背景	病理像からの区別
ビタミンB12欠乏	自己免疫性胃炎autoimmune gastritis自己免疫性胃炎（autoimmune gastritis）autoimmune gastritis（自己免疫性胃炎）・内因子intrinsic factor 内因子（intrinsic factor）intrinsic factor（内因子）欠乏、胃切除、回腸疾患・切除、長期間の吸収不良、補充のない厳格なヴィーガン食	葉酸欠乏と形態だけで区別できない
葉酸欠乏	摂取不足、アルコール使用、妊娠・慢性溶血chronic hemolysis 慢性溶血（chronic hemolysis）chronic hemolysis（慢性溶血）などの需要増大、近位小腸疾患、葉酸代謝拮抗薬antifolate葉酸代謝拮抗薬（antifolate）antifolate（葉酸代謝拮抗薬）	ビタミンB12欠乏と形態だけで区別できない
薬剤・代謝障害	メトトレキサート、ヒドロキシウレアhydroxyurea ヒドロキシウレア（hydroxyurea）hydroxyurea（ヒドロキシウレア）などDNA合成を妨げる薬剤	薬歴medication history 薬歴（medication history）medication history（薬歴）と検査所見 Laboratory findings 検査所見（Laboratory findings） Laboratory findings（検査所見）が必要
骨髄異形成症候群myelodysplastic syndrome骨髄異形成症候群（myelodysplastic syndrome）myelodysplastic syndrome（骨髄異形成症候群）	クローン性造血clonal hematopoiesis クローン性造血（clonal hematopoiesis）clonal hematopoiesis（クローン性造血）障害	異形成の系統・程度、染色体・分子所見を統合する

葉酸は葉物野菜、豆類、果物などに多く、加熱や保存で失われやすい。ビタミンB12は主に動物性食品や強化食品から摂取するが、十分な補充があればヴィーガン食でも欠乏を予防できる。

⚠️ 骨髄像だけでビタミンB12欠乏か葉酸欠乏かを決めない。 血清ビタミンB12・葉酸、必要に応じてメチルマロン酸 methylmalonic acid (MMA)メチルマロン酸（methylmalonic acid (MMA)） methylmalonic acid (MMA)（メチルマロン酸）・ホモシステインhomocysteineホモシステイン（homocysteine）homocysteine（ホモシステイン）、神経症状、食事・手術・吸収不良の病歴を組み合わせる。ビタミンB12欠乏では貧血に先行または独立して神経障害を生じうる。B12欠乏による神経精神症状 neuropsychiatric symptoms 神経精神症状（neuropsychiatric symptoms） neuropsychiatric symptoms（神経精神症状）をもつ連続141例のうち40例（28%）は貧血も大球症も伴わず、ヘマトクリットhematocrit, Hct ヘマトクリット（hematocrit, Hct）hematocrit, Hct（ヘマトクリット）が正常だったものが34例、平均赤血球容積mean corpuscular volume, MCV 平均赤血球容積（mean corpuscular volume, MCV）mean corpuscular volume, MCV（平均赤血球容積）が正常だったものが25例あった。この40例では血清メチルマロン酸 methylmalonic acid (MMA) メチルマロン酸（methylmalonic acid (MMA)） methylmalonic acid (MMA)（メチルマロン酸）と総ホモシステイン total homocysteine 総ホモシステイン（total homocysteine） total homocysteine（総ホモシステイン）が著明に上昇し、血清コバラミン cobalamin コバラミン（cobalamin） cobalamin（コバラミン）が100 pg/mL未満だったのは22例のみだった¹。

💡 B12欠乏を定義できる単一の基準検査 reference standard 基準検査（reference standard） reference standard（基準検査）は無い。 血清ビタミンB12が第一選択だが、生化学的・機能的な欠乏の判断が曖昧なときに血漿メチルマロン酸 methylmalonic acid (MMA) メチルマロン酸（methylmalonic acid (MMA)） methylmalonic acid (MMA)（メチルマロン酸）を第二選択として加える。ホモシステインhomocysteine ホモシステイン（homocysteine）homocysteine（ホモシステイン）も第二選択になりうるが、メチルマロン酸methylmalonic acid (MMA) メチルマロン酸（methylmalonic acid (MMA)）methylmalonic acid (MMA)（メチルマロン酸）より特異度が低い。測定法が施設ごとに異なるため臨床的欠乏と不顕性 revealed 顕性（revealed） revealed（顕性）欠乏を分ける確定的なカットオフ値 cutoff (value) カットオフ値（cutoff (value)） cutoff (value)（カットオフ値）は設定できず、施設の基準範囲 reference range 基準範囲（reference range） reference range（基準範囲）を用いる。検査値Labs 検査値（Labs）Labs（検査値）と強い臨床所見 clinical signs 臨床所見（clinical signs） clinical signs（臨床所見）が食い違うときは、神経障害を避けるため治療開始を遅らせない²。

巨赤芽球性変化と非巨赤芽球性大球症

項目	巨赤芽球性megaloblastic巨赤芽球性（megaloblastic）megaloblastic（巨赤芽球性）	非巨赤芽球性non-megaloblastic非巨赤芽球性（non-megaloblastic）non-megaloblastic（非巨赤芽球性）
主機序	DNA合成障害	膜脂質membrane lipid 膜脂質（membrane lipid）membrane lipid（膜脂質）変化、網赤血球増加reticulocytosis網赤血球増加（reticulocytosis）reticulocytosis（網赤血球増加）、骨髄疾患など
骨髄	巨赤芽球megaloblasts巨赤芽球（megaloblasts）megaloblasts（巨赤芽球）、核・細胞質成熟の不一致	原則として典型的巨赤芽球 megaloblasts 巨赤芽球（megaloblasts） megaloblasts（巨赤芽球）を欠く
末梢血	大卵円形赤血球macro-ovalocyte大卵円形赤血球（macro-ovalocyte）macro-ovalocyte（大卵円形赤血球）、過分葉好中球hypersegmented neutrophil過分葉好中球（hypersegmented neutrophil）hypersegmented neutrophil（過分葉好中球）	円形大赤血球など、原因により多様
代表原因	ビタミンB12欠乏、葉酸欠乏	肝疾患、アルコール、甲状腺機能低下hypothyroidism甲状腺機能低下（hypothyroidism）hypothyroidism（甲状腺機能低下）、網赤血球増加reticulocytosis網赤血球増加（reticulocytosis）reticulocytosis（網赤血球増加）

まとめ

巨赤芽球性megaloblastic 巨赤芽球性（megaloblastic）megaloblastic（巨赤芽球性）赤芽球過形成 erythroid hyperplasia 赤芽球過形成（erythroid hyperplasia） erythroid hyperplasia（赤芽球過形成）は、DNA合成障害による核成熟遅延 delayed maturation 成熟遅延（delayed maturation） delayed maturation（成熟遅延）と細胞大型化を反映する。
MGG染色では、巨赤芽球megaloblasts巨赤芽球（megaloblasts）megaloblasts（巨赤芽球）、多核化、核・細胞質成熟の不一致、巨大顆粒球系細胞 granulocytic lineage cells顆粒球系細胞（granulocytic lineage cells） granulocytic lineage cells（顆粒球系細胞）、赤血球大小不同anisocytosis 赤血球大小不同（anisocytosis）anisocytosis（赤血球大小不同）を確認する。
ビタミンB12欠乏と葉酸欠乏は形態だけでは区別できず、検査値Labs 検査値（Labs）Labs（検査値）と臨床背景が必要である。
大球性貧血macrocytic anemia 大球性貧血（macrocytic anemia）macrocytic anemia（大球性貧血）を見たら、巨赤芽球性megaloblastic 巨赤芽球性（megaloblastic）megaloblastic（巨赤芽球性）変化の有無を確認し、非巨赤芽球性non-megaloblastic 非巨赤芽球性（non-megaloblastic）non-megaloblastic（非巨赤芽球性）大球症や骨髄異形成も鑑別する。

出典

1.Neuropsychiatric disorders caused by cobalamin deficiency in the absence of anemia or macrocytosis（The New England Journal of Medicine・1988）コバラミン欠乏による神経精神症状をもつ連続141例のうち40例（28%）は貧血も大球症も伴わず、ヘマトクリット正常が34例、平均赤血球容積正常が25例、両方正常が19例であったこと、こうした例では錯感覚・感覚障害・失調・認知症・精神症状が特徴で、血清メチルマロン酸と総ホモシステインが著明に上昇していたこと、血清コバラミンが100 pg/mL未満だったのは22例のみで残りはそれ以上であったこと、治療により39例中39例で神経精神症状が改善したことを確認した閲覧 2026-08-24
2.Guidelines for the diagnosis and treatment of cobalamin and folate disorders（British Journal of Haematology（British Committee for Standards in Haematology）・2014）コバラミン欠乏を定義する単一の基準検査は存在せず臨床像の評価が最も重要であること、血清コバラミンが第一選択検査で、生化学的・機能的欠乏の判断が曖昧なときに血漿メチルマロン酸を第二選択として加えること、血漿ホモシステインも第二選択になりうるがメチルマロン酸より特異度が低いこと、測定法の違いから臨床的欠乏・不顕性欠乏を分ける確定的なカットオフ値は設定できず施設ごとの基準範囲を用いること、検査値と強い臨床所見が食い違うときは神経障害を避けるため治療を遅らせないこと、葉酸の評価は血清葉酸が第一選択であることを確認した閲覧 2026-08-24