膠芽腫

🧠 全体像：膠芽腫 glioblastoma, GBM 膠芽腫（glioblastoma, GBM） glioblastoma, GBM（膠芽腫） は成人で最も頻度の高い原発性高悪性度 high-grade (aggressive) 高悪性度（high-grade (aggressive)） high-grade (aggressive)（高悪性度） 脳腫瘍 brain tumor 脳腫瘍（brain tumor） brain tumor（脳腫瘍） で、偽柵状壊死pseudopalisading necrosis 偽柵状壊死（pseudopalisading necrosis）pseudopalisading necrosis（偽柵状壊死） と微小血管増殖 microvascular proliferation 微小血管増殖（microvascular proliferation） microvascular proliferation（微小血管増殖） という2つの所見が診断の核である。星細胞腫astrocytoma 星細胞腫（astrocytoma）astrocytoma（星細胞腫） の系列の中で最も悪性度が高く、標準治療を行っても生存期間中央値は15〜18か月にとどまる。

星細胞腫系列とグレード

⚠️ 現行のWHOWHO（World Health Organization）分類では、単に「グレード4の星細胞 stellate cells 星細胞（stellate cells） stellate cells（星細胞） 系腫瘍」だからといって「膠芽腫glioblastoma (GBM)膠芽腫（glioblastoma (GBM)）glioblastoma (GBM)（膠芽腫）」と呼ぶわけではない。膠芽腫glioblastoma (GBM) 膠芽腫（glioblastoma (GBM)）glioblastoma (GBM)（膠芽腫） はIDHIDH（isocitrate dehydrogenase）野生型の症例に限定される名称であり、IDH1/2変異を持つグレード4星細胞腫は「IDH変異型 mutant 変異型（mutant） mutant（変異型） 星細胞腫、グレード4」として別の予後（膠芽腫glioblastoma (GBM) 膠芽腫（glioblastoma (GBM)）glioblastoma (GBM)（膠芽腫） より良好）のまとまりに分類する。成人発症のGBMの大部分は、低グレード病変を経ずに最初からグレード4として発症する（de novo発症）。

💡 この線引きが入ったのは2021年のWHO中枢神経系腫瘍 central nervous system tumors 中枢神経系腫瘍（central nervous system tumors） central nervous system tumors（中枢神経系腫瘍） 分類第5版（WHO CNS5）である。 第5版で成人型と小児型の膠腫が初めて別々に分類され、成人型びまん性膠腫は星細胞腫（IDH変異型 mutant変異型（mutant） mutant（変異型））・乏突起膠腫oligodendroglioma 乏突起膠腫（oligodendroglioma）oligodendroglioma（乏突起膠腫） （IDH変異かつ1p/19q共欠失 1p/19q co-deletion 1p/19q共欠失（1p/19q co-deletion） 1p/19q co-deletion（1p/19q共欠失） 型）・膠芽腫glioblastoma (GBM) 膠芽腫（glioblastoma (GBM)）glioblastoma (GBM)（膠芽腫） （IDH野生型）の3型に整理された。従来「IDH変異型 mutant 変異型（mutant） mutant（変異型） 膠芽腫 glioblastoma (GBM)膠芽腫（glioblastoma (GBM)） glioblastoma (GBM)（膠芽腫）」と呼ばれていた腫瘍は、この改訂で astrocytoma, IDH-mutant, grade 4 へ名前ごと移された¹。第5版は分子診断 molecular diagnostics 分子診断（molecular diagnostics） molecular diagnostics（分子診断） の役割を広げる一方で組織像・免疫染色も残し、両者を突き合わせた統合診断 integrated diagnosis 統合診断（integrated diagnosis） integrated diagnosis（統合診断） （integrated diagnosis）と階層化レポートを求める²。旧分類の「グレード4星細胞腫＝膠芽腫 glioblastoma (GBM)膠芽腫（glioblastoma (GBM)） glioblastoma (GBM)（膠芽腫）」という覚え方は、試験でそのまま問われることもあるので、旧い枠組みとして位置づけを添えて覚えておく。

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='stellate cells'>星細胞</span>由来のグリア系腫瘍"] --> B{"IDH1/2変異の有無"}
    B -->|"変異あり"| C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='isocitrate dehydrogenase'>IDH</span><span class='jp-term jp-term-diagram' title='mutant'>変異型</span>星細胞腫（グレード2〜4）"]
    B -->|"野生型（成人に多い）"| D["多くはde novoに<span class='jp-term jp-term-diagram' title='high-grade (aggressive)'>高悪性度</span>で発症"]
    D --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='pseudopalisading necrosis'>偽柵状壊死</span>＋<span class='jp-term jp-term-diagram' title='microvascular proliferation'>微小血管増殖</span>を確認"]
    E --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='glioblastoma (GBM)'>膠芽腫</span>（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='isocitrate dehydrogenase'>IDH</span>野生型、グレード4）"]
    F --> G["手術＋<span class='jp-term jp-term-diagram' title='temozolomide'>テモゾロミド</span>併用<span class='jp-term jp-term-diagram' title='chemoradiotherapy'>化学放射線療法</span>"]

標本の所見

この2所見のいずれか、とくに両方がそろえば、たとえ細胞異型自体が突出していなくてもグレード4の根拠となる。

⚠️ 逆に、この2所見が無くてもグレード4になりうる。 WHO CNS5では多くの腫瘍型で分子所見が診断に必須の基準となり、組織像と分子所見を突き合わせたhistomolecular診断が要求される³。IDH野生型のびまん性星細胞 stellate cells 星細胞（stellate cells） stellate cells（星細胞） 系腫瘍では、TERTプロモーターTERT promoter TERTプロモーター（TERT promoter）TERT promoter（TERTプロモーター） 変異・EGFR増幅・7番染色体増加＋10番染色体欠失（+7/−10）のいずれかがあれば、壊死も微小血管増殖 microvascular proliferation 微小血管増殖（microvascular proliferation） microvascular proliferation（微小血管増殖） も欠く標本を膠芽腫 glioblastoma (GBM) 膠芽腫（glioblastoma (GBM)） glioblastoma (GBM)（膠芽腫） （グレード4）として扱う。この分子基準の詳細とMGMTプロモーターメチル化 promoter methylation プロモーターメチル化（promoter methylation） promoter methylation（プロモーターメチル化） の位置づけ（診断基準diagnostic criteria 診断基準（diagnostic criteria）diagnostic criteria（診断基準） ではなくIDH野生型膠芽腫 glioblastoma (GBM) 膠芽腫（glioblastoma (GBM)） glioblastoma (GBM)（膠芽腫） における予測マーカー predictive marker予測マーカー（predictive marker） predictive marker（予測マーカー）³）はトピックH2-128を参照する。

臨床像

好発年齢は60〜80歳で、成人原発性脳腫瘍 primary brain tumor 原発性脳腫瘍（primary brain tumor） primary brain tumor（原発性脳腫瘍） の中で最も頻度が高い高悪性度腫瘍 high-grade tumor 高悪性度腫瘍（high-grade tumor） high-grade tumor（高悪性度腫瘍） である。痙攣、頭痛、局所神経脱落症状focal neurological deficit 局所神経脱落症状（focal neurological deficit）focal neurological deficit（局所神経脱落症状） で発症することが多く、画像ではしばしば脳梁 corpus callosum 脳梁（corpus callosum） corpus callosum（脳梁） を越えて対側半球へ連続する「蝶形butterfly蝶形（butterfly）butterfly（蝶形）」病変として現れる。標準治療は最大限の安全な摘出に続くテモゾロミドtemozolomideテモゾロミド（temozolomide）temozolomide（テモゾロミド）併用放射線療法で、それでも生存期間中央値は15〜18か月にとどまり、再発率も高い。

💡 この数字の出どころはStuppレジメンの第III相試験 phase III trial 第III相試験（phase III trial） phase III trial（第III相試験） である。 新規診断膠芽腫 glioblastoma (GBM) 膠芽腫（glioblastoma (GBM)） glioblastoma (GBM)（膠芽腫） 573例で、放射線療法（2 Gy×5日/週×6週、計60 Gy）にテモゾロミド temozolomide テモゾロミド（temozolomide） temozolomide（テモゾロミド） 75 mg/m²/日の同時併用 concurrent administration 同時併用（concurrent administration） concurrent administration（同時併用） ＋6コースの維持投与 maintenance dosing 維持投与（maintenance dosing） maintenance dosing（維持投与） を加えると、生存期間中央値は12.1か月から14.6か月へ延び（死亡ハザード比 hazard ratio ハザード比（hazard ratio） hazard ratio（ハザード比） 0.63、95%CI 0.52〜0.75）、2年生存率 survival 生存率（survival） survival（生存率） は10.4%から26.5%へ上がった⁴。ノートの「15〜18か月」は摘出度 extent of resection 摘出度（extent of resection） extent of resection（摘出度） や患者背景の良い近年の症例集積を含めた幅であり、無作為化試験での実測値は14.6か月であることを押さえておく。

まとめ

• 膠芽腫glioblastoma (GBM) 膠芽腫（glioblastoma (GBM)）glioblastoma (GBM)（膠芽腫） は成人で最も頻度の高い原発性高悪性度 high-grade (aggressive) 高悪性度（high-grade (aggressive)） high-grade (aggressive)（高悪性度） 脳腫瘍 brain tumor 脳腫瘍（brain tumor） brain tumor（脳腫瘍） で、偽柵状壊死pseudopalisading necrosis 偽柵状壊死（pseudopalisading necrosis）pseudopalisading necrosis（偽柵状壊死） と微小血管増殖 microvascular proliferation 微小血管増殖（microvascular proliferation） microvascular proliferation（微小血管増殖） が診断の核である。
• 現行分類（WHO CNS5、2021年）では膠芽腫 glioblastoma (GBM) 膠芽腫（glioblastoma (GBM)） glioblastoma (GBM)（膠芽腫） はIDH野生型に限定され、IDH変異型 mutant 変異型（mutant） mutant（変異型） グレード4星細胞腫は astrocytoma, IDH-mutant, grade 4 として別の予後群に区別する¹。
• 多くの症例は低グレード病変を経ずde novoに発症する。
• 標準治療（手術＋テモゾロミド temozolomide テモゾロミド（temozolomide） temozolomide（テモゾロミド） 併用化学放射線療法 chemoradiotherapy化学放射線療法（chemoradiotherapy） chemoradiotherapy（化学放射線療法））でも生存期間中央値は15〜18か月にとどまる（無作為化試験での実測値は14.6か月、2年生存率 survival 生存率（survival） survival（生存率） 26.5%）⁴。
• 星細胞腫の他グレードや他の中枢神経腫瘍 CNS tumor 中枢神経腫瘍（CNS tumor） CNS tumor（中枢神経腫瘍） との比較は中枢・末梢神経系腫瘍peripheral nervous system tumor末梢神経系腫瘍（peripheral nervous system tumor）peripheral nervous system tumor（末梢神経系腫瘍）、診断・治療の流れは中枢神経腫瘍CNS tumor 中枢神経腫瘍（CNS tumor）CNS tumor（中枢神経腫瘍） の疫学・診断と中枢神経腫瘍CNS tumor 中枢神経腫瘍（CNS tumor）CNS tumor（中枢神経腫瘍） の外科・薬物治療を参照する。