膠芽腫

🧠 全体像：膠芽腫 glioblastoma, GBM 膠芽腫（glioblastoma, GBM） glioblastoma, GBM（膠芽腫） は成人で最も頻度の高い原発性高悪性度 high-grade (aggressive) 高悪性度（high-grade (aggressive)） high-grade (aggressive)（高悪性度） 脳腫瘍 brain tumor 脳腫瘍（brain tumor） brain tumor（脳腫瘍） で、偽柵状壊死pseudopalisading necrosis 偽柵状壊死（pseudopalisading necrosis）pseudopalisading necrosis（偽柵状壊死） と微小血管増殖 microvascular proliferation 微小血管増殖（microvascular proliferation） microvascular proliferation（微小血管増殖） という2つの所見が診断の核である。星細胞腫astrocytoma 星細胞腫（astrocytoma）astrocytoma（星細胞腫） の系列の中で最も悪性度が高く、標準治療を行っても生存期間中央値は15〜18か月にとどまる。

星細胞腫系列とグレード

⚠️ 現行のWHO分類では、単に「グレード4の星細胞系腫瘍 astrocytic tumor星細胞系腫瘍（astrocytic tumor） astrocytic tumor（星細胞系腫瘍）」だからといって「膠芽腫glioblastoma (GBM)膠芽腫（glioblastoma (GBM)）glioblastoma (GBM)（膠芽腫）」と呼ぶわけではない。膠芽腫glioblastoma (GBM) 膠芽腫（glioblastoma (GBM)）glioblastoma (GBM)（膠芽腫） はIDH野生型 IDH-wildtype IDH野生型（IDH-wildtype） IDH-wildtype（IDH野生型） の症例に限定される名称であり、IDH1/2変異を持つグレード4星細胞腫は「IDH変異型星細胞腫、グレード4」として別の予後（膠芽腫glioblastoma (GBM) 膠芽腫（glioblastoma (GBM)）glioblastoma (GBM)（膠芽腫） より良好）のまとまりに分類する。成人発症のGBMの大部分は、低グレード病変を経ずに最初からグレード4として発症する（de novo発症）。

💡 この線引きが入ったのは2021年のWHO中枢神経系腫瘍 central nervous system tumors 中枢神経系腫瘍（central nervous system tumors） central nervous system tumors（中枢神経系腫瘍） 分類第5版（WHO CNS5）である。 第5版で成人型と小児型の膠腫が初めて別々に分類され、成人型びまん性膠腫は星細胞腫（IDH変異型）・乏突起膠腫oligodendroglioma 乏突起膠腫（oligodendroglioma）oligodendroglioma（乏突起膠腫） （IDH変異かつ1p/19q共欠失 1p/19q co-deletion 1p/19q共欠失（1p/19q co-deletion） 1p/19q co-deletion（1p/19q共欠失） 型）・膠芽腫glioblastoma (GBM) 膠芽腫（glioblastoma (GBM)）glioblastoma (GBM)（膠芽腫） （IDH野生型IDH-wildtypeIDH野生型（IDH-wildtype）IDH-wildtype（IDH野生型））の3型に整理された。従来「IDH変異型膠芽腫 glioblastoma (GBM)膠芽腫（glioblastoma (GBM)） glioblastoma (GBM)（膠芽腫）」と呼ばれていた腫瘍は、この改訂で astrocytoma, IDH-mutant, grade 4 へ名前ごと移された¹。第5版は分子診断 molecular diagnostics 分子診断（molecular diagnostics） molecular diagnostics（分子診断） の役割を広げる一方で組織像・免疫染色も残し、両者を突き合わせた統合診断 integrated diagnosis 統合診断（integrated diagnosis） integrated diagnosis（統合診断） （integrated diagnosis）と階層化レポート layered reporting 階層化レポート（layered reporting） layered reporting（階層化レポート） を求める²。旧分類の「グレード4星細胞腫＝膠芽腫 glioblastoma (GBM)膠芽腫（glioblastoma (GBM)） glioblastoma (GBM)（膠芽腫）」という覚え方は、試験でそのまま問われることもあるので、旧い枠組みとして位置づけを添えて覚えておく。

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='stellate cells'>星細胞</span>由来のグリア系腫瘍"] --> B{"IDH1/2変異の有無"}
    B -->|"変異あり"| C["IDH変異型星細胞腫（グレード2〜4）"]
    B -->|"野生型（成人に多い）"| D["多くはde novoに<span class='jp-term jp-term-diagram' title='high-grade (aggressive)'>高悪性度</span>で発症"]
    D --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='pseudopalisading necrosis'>偽柵状壊死</span>＋<span class='jp-term jp-term-diagram' title='microvascular proliferation'>微小血管増殖</span>を確認"]
    E --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='glioblastoma (GBM)'>膠芽腫</span>（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='IDH-wildtype'>IDH野生型</span>、グレード4）"]
    F --> G["手術＋<span class='jp-term jp-term-diagram' title='temozolomide'>テモゾロミド</span>併用<span class='jp-term jp-term-diagram' title='chemoradiotherapy'>化学放射線療法</span>"]

標本の所見

この2所見のいずれか、とくに両方がそろえば、たとえ細胞異型自体が突出していなくてもグレード4の根拠となる。

⚠️ 逆に、この2所見が無くてもグレード4になりうる。 WHO CNS5では多くの腫瘍型で分子所見が診断に必須の基準となり、組織像と分子所見を突き合わせたhistomolecular診断が要求される³。IDH野生型IDH-wildtype IDH野生型（IDH-wildtype）IDH-wildtype（IDH野生型） のびまん性星細胞系腫瘍 astrocytic tumor 星細胞系腫瘍（astrocytic tumor） astrocytic tumor（星細胞系腫瘍） では、TERTプロモーターTERT promoter TERTプロモーター（TERT promoter）TERT promoter（TERTプロモーター） 変異・EGFR増幅・7番染色体増加＋10番染色体欠失（+7/−10）のいずれかがあれば、壊死も微小血管増殖 microvascular proliferation 微小血管増殖（microvascular proliferation） microvascular proliferation（微小血管増殖） も欠く標本を膠芽腫 glioblastoma (GBM) 膠芽腫（glioblastoma (GBM)） glioblastoma (GBM)（膠芽腫） （グレード4）として扱う。この分子基準の詳細とMGMTプロモーターメチル化 promoter methylation プロモーターメチル化（promoter methylation） promoter methylation（プロモーターメチル化） の位置づけ（診断基準diagnostic criteria 診断基準（diagnostic criteria）diagnostic criteria（診断基準） ではなくIDH野生型 IDH-wildtype IDH野生型（IDH-wildtype） IDH-wildtype（IDH野生型） 膠芽腫 glioblastoma (GBM) 膠芽腫（glioblastoma (GBM)） glioblastoma (GBM)（膠芽腫） における予測マーカー predictive marker予測マーカー（predictive marker） predictive marker（予測マーカー）³）はトピックH2-128を参照する。

臨床像

好発年齢は60〜80歳で、成人原発性脳腫瘍 primary brain tumor 原発性脳腫瘍（primary brain tumor） primary brain tumor（原発性脳腫瘍） の中で最も頻度が高い高悪性度腫瘍 high-grade tumor 高悪性度腫瘍（high-grade tumor） high-grade tumor（高悪性度腫瘍） である。痙攣、頭痛、局所神経脱落症状focal neurological deficit 局所神経脱落症状（focal neurological deficit）focal neurological deficit（局所神経脱落症状） で発症することが多く、画像ではしばしば脳梁 corpus callosum 脳梁（corpus callosum） corpus callosum（脳梁） を越えて対側半球へ連続する「蝶形butterfly蝶形（butterfly）butterfly（蝶形）」病変として現れる。標準治療は最大限の安全な摘出に続くテモゾロミドtemozolomideテモゾロミド（temozolomide）temozolomide（テモゾロミド）併用放射線療法で、それでも生存期間中央値は15〜18か月にとどまり、再発率も高い。

💡 この数字の出どころはStuppレジメンの第III相試験 phase III trial 第III相試験（phase III trial） phase III trial（第III相試験） である。 新規診断膠芽腫 glioblastoma (GBM) 膠芽腫（glioblastoma (GBM)） glioblastoma (GBM)（膠芽腫） 573例で、放射線療法（2 Gy×5日/週×6週、計60 Gy）にテモゾロミド temozolomide テモゾロミド（temozolomide） temozolomide（テモゾロミド） 75 mg/m²/日の同時併用 concurrent administration 同時併用（concurrent administration） concurrent administration（同時併用） ＋6コースの維持投与 maintenance dosing 維持投与（maintenance dosing） maintenance dosing（維持投与） を加えると、生存期間中央値は12.1か月から14.6か月へ延び（死亡ハザード比 hazard ratio ハザード比（hazard ratio） hazard ratio（ハザード比） 0.63、95%CI 0.52〜0.75）、2年生存率 survival 生存率（survival） survival（生存率） は10.4%から26.5%へ上がった⁴。ノートの「15〜18か月」は摘出度 extent of resection 摘出度（extent of resection） extent of resection（摘出度） や患者背景の良い近年の症例集積を含めた幅であり、無作為化試験での実測値は14.6か月であることを押さえておく。

まとめ

• 膠芽腫glioblastoma (GBM) 膠芽腫（glioblastoma (GBM)）glioblastoma (GBM)（膠芽腫） は成人で最も頻度の高い原発性高悪性度 high-grade (aggressive) 高悪性度（high-grade (aggressive)） high-grade (aggressive)（高悪性度） 脳腫瘍 brain tumor 脳腫瘍（brain tumor） brain tumor（脳腫瘍） で、偽柵状壊死pseudopalisading necrosis 偽柵状壊死（pseudopalisading necrosis）pseudopalisading necrosis（偽柵状壊死） と微小血管増殖 microvascular proliferation 微小血管増殖（microvascular proliferation） microvascular proliferation（微小血管増殖） が診断の核である。
• 現行分類（WHO CNS5、2021年）では膠芽腫 glioblastoma (GBM) 膠芽腫（glioblastoma (GBM)） glioblastoma (GBM)（膠芽腫） はIDH野生型 IDH-wildtype IDH野生型（IDH-wildtype） IDH-wildtype（IDH野生型） に限定され、IDH変異型グレード4星細胞腫は astrocytoma, IDH-mutant, grade 4 として別の予後群に区別する¹。
• 多くの症例は低グレード病変を経ずde novoに発症する。
• 標準治療（手術＋テモゾロミド temozolomide テモゾロミド（temozolomide） temozolomide（テモゾロミド） 併用化学放射線療法 chemoradiotherapy化学放射線療法（chemoradiotherapy） chemoradiotherapy（化学放射線療法））でも生存期間中央値は15〜18か月にとどまる（無作為化試験での実測値は14.6か月、2年生存率 survival 生存率（survival） survival（生存率） 26.5%）⁴。
• 星細胞腫の他グレードや他の中枢神経腫瘍 CNS tumor 中枢神経腫瘍（CNS tumor） CNS tumor（中枢神経腫瘍） との比較は中枢・末梢神経系腫瘍peripheral nervous system tumor末梢神経系腫瘍（peripheral nervous system tumor）peripheral nervous system tumor（末梢神経系腫瘍）、診断・治療の流れは中枢神経腫瘍CNS tumor 中枢神経腫瘍（CNS tumor）CNS tumor（中枢神経腫瘍） の疫学・診断と中枢神経腫瘍CNS tumor 中枢神経腫瘍（CNS tumor）CNS tumor（中枢神経腫瘍） の外科・薬物治療を参照する。