前立腺腺癌

🧠 全体像：前立腺腺癌prostatic adenocarcinoma前立腺腺癌（prostatic adenocarcinoma）prostatic adenocarcinoma（前立腺腺癌）の大半は腺房腺癌で、浸潤性の小腺管、基底細胞層basal cell layer基底細胞層（basal cell layer）basal cell layer（基底細胞層）の消失、核小体の明瞭化を組み合わせて診断する。PSAは臓器特異的organ-specific臓器特異的（organ-specific）organ-specific（臓器特異的）だが癌特異的ではなく、診断・治療はPSA単独ではなく、直腸診digital rectal examination, DRE直腸診（digital rectal examination, DRE）digital rectal examination, DRE（直腸診）、MRI、ISUPグレードグループISUP Grade GroupISUPグレードグループ（ISUP Grade Group）ISUP Grade Group（ISUPグレードグループ）（ISUP Grade Group）、病期を統合して決める。

発生と局在

• 主に高齢男性に発生し、多くは前立腺辺縁帯に生じる。
• 加齢、家族歴・遺伝的素因genetic predisposition遺伝的素因（genetic predisposition）genetic predisposition（遺伝的素因）、祖先集団、アンドロゲンシグナルなどがリスクと関連する。
• PTEN喪失によるPI3K-AKT経路活性化など、複数の分子異常が腫瘍進展tumor progression腫瘍進展（tumor progression）tumor progression（腫瘍進展）に関与する。
• 高異型度前立腺上皮内腫瘍high-grade prostatic intraepithelial neoplasia (HGPIN)高異型度前立腺上皮内腫瘍（high-grade prostatic intraepithelial neoplasia (HGPIN)）high-grade prostatic intraepithelial neoplasia (HGPIN)（高異型度前立腺上皮内腫瘍）は関連病変だが、存在だけで浸潤癌とは診断しない。

組織診断

明らかな神経周囲浸潤perineural invasion神経周囲浸潤（perineural invasion）perineural invasion（神経周囲浸潤）は腺癌を強く支持する。リンパ球浸潤lymphocytic infiltrationリンパ球浸潤（lymphocytic infiltration）lymphocytic infiltration（リンパ球浸潤）や結節性過形成は併存しうるが、それ自体は腺癌の診断根拠ではない。免疫組織化学immunohistochemistry (IHC)免疫組織化学（immunohistochemistry (IHC)）immunohistochemistry (IHC)（免疫組織化学）ではp63・高分子量high molecular weight高分子量（high molecular weight）high molecular weight（高分子量）サイトケラチンkeratinケラチン（keratin）keratin（ケラチン）などの基底細胞basal cells基底細胞（basal cells）basal cells（基底細胞）マーカーの消失と、AMACRの発現を補助的に評価するが、単一マーカーだけで診断しない。

基底細胞basal cells基底細胞（basal cells）basal cells（基底細胞）を保つ良性腺との対比は前立腺結節性過形成も参照する。

flowchart TD
    A["不規則な小腺管"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='basal cell layer'>基底細胞層</span>を確認"]
    B --> C["核小体・浸潤様式を確認"]
    C --> D["必要時に<span class='jp-term jp-term-diagram' title='basal cells'>基底細胞</span>マーカーとAMACR"]
    D --> E["Gleasonパターンを判定"]
    E --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='ISUP Grade Group'>ISUPグレードグループ</span>を報告"]

Gleason分類とISUPグレードグループ

現行診断では「grade 2」のような単独表現を避け、GleasonスコアGleason scoreGleasonスコア（Gleason score）Gleason score（Gleasonスコア）とISUPグレードグループISUP Grade GroupISUPグレードグループ（ISUP Grade Group）ISUP Grade Group（ISUPグレードグループ）を対応させる。

癒合腺管、篩状cribriform篩状（cribriform）cribriform（篩状）構築、不明瞭な腺腔lumen腺腔（lumen）lumen（腺腔）はパターン4に含まれる。ISUPグレードグループISUP Grade GroupISUPグレードグループ（ISUP Grade Group）ISUP Grade Group（ISUPグレードグループ）に加え、パターン4の割合、篩状cribriform篩状（cribriform）cribriform（篩状）癌・導管内癌の有無なども予後評価に重要である。

PSAと診断経路

PSAは前立腺腺癌で上昇しうるが、前立腺結節性過形成、前立腺炎、尿路操作などでも変動し、癌でも低値の場合がある。「4 ng/mL未満なら正常、以上なら癌」という固定二分法dichotomy二分法（dichotomy）dichotomy（二分法）は用いない。

flowchart TD
    A["PSA・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='digital rectal examination, DRE'>直腸診</span>・家族歴から疑う"] --> B["リスク評価と前立腺MRI"]
    B --> C{"生検が必要か"}
    C -->|"必要"| D["MRI標的生検<br>必要に応じ系統的・周辺生検を併用"]
    C -->|"低リスク"| E["PSA密度などを含め経過観察"]
    D --> F["組織型・Grade Group・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='tumor burden'>腫瘍量</span>を報告"]
    F --> G["画像病期と統合して<span class='jp-term jp-term-diagram' title='therapeutic options'>治療選択</span>"]

感染リスク低減の観点から、可能な施設では経会陰生検が選ばれる。前立腺癌の診断は前立腺癌の頻度・症状・診断で確認する。

進展と治療

• 局所では被膜外、精嚢seminal vesicle精嚢（seminal vesicle）seminal vesicle（精嚢）、膀胱頸部bladder neck膀胱頸部（bladder neck）bladder neck（膀胱頸部）などへ進展しうる。
• 骨転移bone metastasis骨転移（bone metastasis）bone metastasis（骨転移）は脊椎・骨盤など体軸骨axial skeleton体軸骨（axial skeleton）axial skeleton（体軸骨）に多く、典型的には造骨性osteoblastic造骨性（osteoblastic）osteoblastic（造骨性）だが溶骨性osteolytic溶骨性（osteolytic）osteolytic（溶骨性）成分を伴うこともある。
• 低リスク限局癌では積極的監視active surveillance積極的監視（active surveillance）active surveillance（積極的監視）が選択肢となる。
• 臨床的に意義のある限局癌では根治的前立腺摘除radical prostatectomy根治的前立腺摘除（radical prostatectomy）radical prostatectomy（根治的前立腺摘除）術または放射線療法を検討する。
• 進行癌ではアンドロゲン遮断療法androgen deprivation therapy (ADT)アンドロゲン遮断療法（androgen deprivation therapy (ADT)）androgen deprivation therapy (ADT)（アンドロゲン遮断療法）を基盤に、病期・病勢disease activity (course)病勢（disease activity (course)）disease activity (course)（病勢）に応じてアンドロゲン受容体経路阻害薬androgen receptor pathway inhibitor, ARPIアンドロゲン受容体経路阻害薬（androgen receptor pathway inhibitor, ARPI）androgen receptor pathway inhibitor, ARPI（アンドロゲン受容体経路阻害薬）、化学療法、放射線療法などを組み合わせる。

治療はISUPグレードグループISUP Grade GroupISUPグレードグループ（ISUP Grade Group）ISUP Grade Group（ISUPグレードグループ）だけで固定せず、PSA、TNM、画像所見、併存疾患comorbidity併存疾患（comorbidity）comorbidity（併存疾患）、期待余命life expectancy期待余命（life expectancy）life expectancy（期待余命）、本人の希望を統合する。限局癌は限局性前立腺癌、進行癌は進行性前立腺癌の治療を参照する。

まとめ

• 腺房腺癌は、不規則な浸潤性小腺管と基底細胞層basal cell layer基底細胞層（basal cell layer）basal cell layer（基底細胞層）消失を中心に診断する。
• GleasonスコアGleason scoreGleasonスコア（Gleason score）Gleason score（Gleasonスコア）とISUPグレードグループISUP Grade GroupISUPグレードグループ（ISUP Grade Group）ISUP Grade Group（ISUPグレードグループ）を併記し、曖昧な単独「grade」を避ける。
• PSAは癌特異的ではなく、固定閾値だけで生検や除外を決めない。
• 治療はISUPグレードグループISUP Grade GroupISUPグレードグループ（ISUP Grade Group）ISUP Grade Group（ISUPグレードグループ）、PSA、病期、全身状態を統合して個別化する。