Internal Medicine · L-74

せん妄を来す内科的原因

General medical etiologies of delirium

前提：正常: 網様体とモノアミン作動系
疾患: せん妄
症状: 転倒

🧠 全体像：せん妄（delirium）は急性〜亜急性に出現し、日内変動diurnal variation日内変動（diurnal variation）diurnal variation（日内変動）する注意・意識障害を中核とする器質性organic (disease)器質性（organic (disease)）organic (disease)（器質性）脳症候群である。単なる興奮ではなく、低活動型hypoactive subtype低活動型（hypoactive subtype）hypoactive subtype（低活動型）も多い。原因疾患の緊急評価と非薬物的介入が治療の中心である。

原因

分類	例
感染	肺炎、尿路感染、敗血症、髄膜炎
代謝・内分泌	低酸素、低/高血糖、Na/Ca異常、肝・腎不全、甲状腺異常thyroid dysfunction甲状腺異常（thyroid dysfunction）thyroid dysfunction（甲状腺異常）、チアミン欠乏thiamine deficiencyチアミン欠乏（thiamine deficiency）thiamine deficiency（チアミン欠乏）
中枢神経	脳卒中、頭蓋内出血intracranial hemorrhage (intracranial bleeding)頭蓋内出血（intracranial hemorrhage (intracranial bleeding)）intracranial hemorrhage (intracranial bleeding)（頭蓋内出血）、痙攣後、脳腫瘍brain tumor脳腫瘍（brain tumor）brain tumor（脳腫瘍）、外傷
薬剤・毒物	抗コリン薬Anticholinergics抗コリン薬（Anticholinergics）Anticholinergics（抗コリン薬）、鎮静薬、オピオイド、ステロイド、多剤併用combination therapy / polypharmacy多剤併用（combination therapy / polypharmacy）combination therapy / polypharmacy（多剤併用）、アルコール/併用ベンゾジアゼピンadjunctive benzodiazepine併用ベンゾジアゼピン（adjunctive benzodiazepine）adjunctive benzodiazepine（併用ベンゾジアゼピン）離脱
循環・環境	ショック、心不全、脱水、術後、疼痛、睡眠剥奪sleep deprivation睡眠剥奪（sleep deprivation）sleep deprivation（睡眠剥奪）、感覚遮断sensory deprivation感覚遮断（sensory deprivation）sensory deprivation（感覚遮断）
見落としやすいもの	尿閉、便秘、低栄養malnutrition低栄養（malnutrition）malnutrition（低栄養）、不適切なデバイス・身体拘束physical restraint身体拘束（physical restraint）physical restraint（身体拘束）

診断

flowchart TD
    A["急性の認知・行動変化"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='impaired attention'>注意障害</span>と変動を確認：4AT/CAM"]
    B --> C["ABCDE、血糖、SpO2、体温、薬剤確認"]
    C --> D["感染・代謝・離脱・疼痛・尿閉などを検索"]
    D --> E["原因治療＋多面的非薬物介入"]

CAMでは急性発症/変動と注意障害impaired attention注意障害（impaired attention）impaired attention（注意障害）を必須とし、さらに思考のまとまりのなさまたは意識水準変化を確認する。病歴は家族・介護者caregiver介護者（caregiver）caregiver（介護者）から平常時認知機能cognitive function認知機能（cognitive function）cognitive function（認知機能）と発症時期を聴取する。血糖、血算、電解質、腎肝機能、酸素化、尿検査などは臨床所見clinical signs臨床所見（clinical signs）clinical signs（臨床所見）に応じて行い、画像、培養、腰椎穿刺lumbar puncture腰椎穿刺（lumbar puncture）lumbar puncture（腰椎穿刺）、EEGは局在徴候、外傷、感染、非痙攣性てんかん重積状態などの疑いに絞る。無症候性細菌尿asymptomatic bacteriuria, ASB無症候性細菌尿（asymptomatic bacteriuria, ASB）asymptomatic bacteriuria, ASB（無症候性細菌尿）をせん妄の原因と即断しない。

特徴	せん妄	認知症
発症・経過	急性、時間〜日、日内変動diurnal variation日内変動（diurnal variation）diurnal variation（日内変動）	潜行性insidious (onset)潜行性（insidious (onset)）insidious (onset)（潜行性）、月〜年で進行
注意	早期から障害	初期は比較的保たれることが多い
意識水準	変動	通常清明
思考・知覚	まとまり低下、視覚/触覚幻覚hallucination幻覚（hallucination）hallucination（幻覚）	進行例で障害
可逆性	原因治療で改善しうるが遷延もある	多くは進行性。認知症患者にもせん妄は重なる

治療

原因治療とともに、眼鏡spectacles眼鏡（spectacles）spectacles（眼鏡）・補聴器、時計と日付、家族による再定位stereotactic定位（stereotactic）stereotactic（定位）、昼間の離床、夜間睡眠、十分な水分・栄養、疼痛管理pain management疼痛管理（pain management）pain management（疼痛管理）、不要なカテーテル・拘束の解除を組み合わせる。

抗精神病薬はせん妄そのものを治癒・短縮する目的でルーチン使用しない。患者または周囲に危険があり、デエスカレーションde-escalationデエスカレーション（de-escalation）de-escalation（デエスカレーション）で制御できない強い苦痛・興奮に限り、QT延長、Parkinson病/Lewy小体Lewy bodyLewy小体（Lewy body）Lewy body（Lewy小体）型認知症などを確認して最小量・短期間使用する。併用ベンゾジアゼピンadjunctive benzodiazepine併用ベンゾジアゼピン（adjunctive benzodiazepine）adjunctive benzodiazepine（併用ベンゾジアゼピン）はせん妄を悪化させうるため、アルコール/併用ベンゾジアゼピンadjunctive benzodiazepine併用ベンゾジアゼピン（adjunctive benzodiazepine）adjunctive benzodiazepine（併用ベンゾジアゼピン）離脱や痙攣を除き避ける。

まとめ

急性・変動性fluctuating変動性（fluctuating）fluctuating（変動性）の注意障害impaired attention注意障害（impaired attention）impaired attention（注意障害）を捉え、低活動型hypoactive subtype低活動型（hypoactive subtype）hypoactive subtype（低活動型）もスクリーニングする。
原因検索と非薬物的多面的介入が中心である。
抗精神病薬は危険な興奮への短期的な例外対応である。