食道・胃の前癌病変と悪性腫瘍

🧠 全体像：食道ではバレット食道Barrett esophagusバレット食道（Barrett esophagus）Barrett esophagus（バレット食道）から腺癌、飲酒・喫煙やアカラシアachalasiaアカラシア（achalasia）achalasia（アカラシア）を背景に扁平上皮癌が生じる。胃ではピロリHelicobacter pyloriピロリ（Helicobacter pylori）Helicobacter pylori（ピロリ）による萎縮・腸上皮化生intestinal metaplasia腸上皮化生（intestinal metaplasia）intestinal metaplasia（腸上皮化生）・異形成から腺癌へ進みうる。内視鏡＋生検で診断し、深達度depth of invasion深達度（depth of invasion）depth of invasion（深達度）・リンパ節・遠隔転移に応じ内視鏡治療endoscopic treatment内視鏡治療（endoscopic treatment）endoscopic treatment（内視鏡治療）、手術、薬物・放射線治療を組み合わせる。

食道の前癌・関連病態

バレット食道

胃食道逆流gastroesophageal reflux, GER胃食道逆流（gastroesophageal reflux, GER）gastroesophageal reflux, GER（胃食道逆流）により下部食道の重層扁平上皮stratified squamous epithelium重層扁平上皮（stratified squamous epithelium）stratified squamous epithelium（重層扁平上皮）が杯細胞goblet cell杯細胞（goblet cell）goblet cell（杯細胞）を伴う腸型intestinal type腸型（intestinal type）intestinal type（腸型）円柱上皮へ化生する。長期GERD、男性、50歳超、中心性肥満central obesity中心性肥満（central obesity）central obesity（中心性肥満）、喫煙、家族歴が危険因子である。

内視鏡で範囲を記録して系統的に生検する。非異形成例はPPIで逆流を管理し、長さなどに応じ概ね3〜5年ごとに監視する。異形成は専門病理医が確認する。低異型度異形成low-grade dysplasia低異型度異形成（low-grade dysplasia）low-grade dysplasia（低異型度異形成）では内視鏡的根絶療法endoscopic eradication therapy, EET内視鏡的根絶療法（endoscopic eradication therapy, EET）endoscopic eradication therapy, EET（内視鏡的根絶療法）または厳密監視、高異型度異形成high-grade dysplasia高異型度異形成（high-grade dysplasia）high-grade dysplasia（高異型度異形成）/粘膜内癌intramucosal carcinoma粘膜内癌（intramucosal carcinoma）intramucosal carcinoma（粘膜内癌）では可視病変の内視鏡的切除endoscopic resection内視鏡的切除（endoscopic resection）endoscopic resection（内視鏡的切除）＋残存バレットBarrettバレット（Barrett）Barrett（バレット）粘膜のラジオ波焼灼術radiofrequency ablationラジオ波焼灼術（radiofrequency ablation）radiofrequency ablation（ラジオ波焼灼術）などが標準で、食道切除esophagectomy食道切除（esophagectomy）esophagectomy（食道切除）を一律には行わない。

アカラシアと好酸球性食道炎

アカラシアachalasiaアカラシア（achalasia）achalasia（アカラシア）はAuerbach神経叢の抑制性神経消失により、下部食道括約筋lower esophageal sphincter, LES下部食道括約筋（lower esophageal sphincter, LES）lower esophageal sphincter, LES（下部食道括約筋）弛緩不全non-relaxing pelvic floor muscles弛緩不全（non-relaxing pelvic floor muscles）non-relaxing pelvic floor muscles（弛緩不全）と蠕動消失を来す。固形・液体双方の嚥下困難dysphagia嚥下困難（dysphagia）dysphagia（嚥下困難）、逆流、体重減少を認める。内視鏡で癌性偽アカラシアpseudoachalasia癌性偽アカラシア（pseudoachalasia）pseudoachalasia（癌性偽アカラシア）を除外し、高解像度マノメトリーhigh-resolution manometry高解像度マノメトリー（high-resolution manometry）high-resolution manometry（高解像度マノメトリー）で確定、バリウム造影barium contrast studyバリウム造影（barium contrast study）barium contrast study（バリウム造影）で鳥のくちばし像（bird-beak appearance）をみる。治療は空気圧拡張術pneumatic dilation, PD空気圧拡張術（pneumatic dilation, PD）pneumatic dilation, PD（空気圧拡張術）、Heller筋層切開myotomy筋層切開（myotomy）myotomy（筋層切開）＋噴門形成術fundoplication噴門形成術（fundoplication）fundoplication（噴門形成術）、経口内視鏡的筋層切開術POEM経口内視鏡的筋層切開術（POEM）POEM（経口内視鏡的筋層切開術）を病型・リスクで選ぶ。高リスク例ではボツリヌス毒素botulinum toxinボツリヌス毒素（botulinum toxin）botulinum toxin（ボツリヌス毒素）を用いる。Chagas病Chagas diseaseChagas病（Chagas disease）Chagas disease（Chagas病）の原因であるTrypanosoma cruziは主に中南米に分布する。

好酸球性食道炎eosinophilic esophagitis, EoE好酸球性食道炎（eosinophilic esophagitis, EoE）eosinophilic esophagitis, EoE（好酸球性食道炎）はアトピーatopyアトピー（atopy）atopy（アトピー）と関連する抗原駆動性炎症で、嚥下困難dysphagia嚥下困難（dysphagia）dysphagia（嚥下困難）・食物嵌頓food impaction食物嵌頓（food impaction）food impaction（食物嵌頓）を来す。食道生検で一般に強拡大視野high-power field, HPF強拡大視野（high-power field, HPF）high-power field, HPF（強拡大視野）あたり好酸球 ≥15個を確認し、PPI、除去食、嚥下型局所ステロイドswallowed topical corticosteroid嚥下型局所ステロイド（swallowed topical corticosteroid）swallowed topical corticosteroid（嚥下型局所ステロイド）を選択する。狭窄には拡張を追加するが抗炎症治療も継続する。

食道癌

内視鏡生検後、EUS、造影CT、PET/CTなどで病期を決める。粘膜内の低リスク病変は内視鏡切除、局所進行例は術前化学放射線または周術期化学療法perioperative chemotherapy周術期化学療法（perioperative chemotherapy）perioperative chemotherapy（周術期化学療法）＋食道切除esophagectomy食道切除（esophagectomy）esophagectomy（食道切除）、切除不能unresectable切除不能（unresectable）unresectable（切除不能）・転移例は組織型とPD-L1、HER2、MSI/MMRなどに基づく全身治療を行う。

胃の前癌病変と悪性腫瘍

flowchart TD
    A["H. pylori / <span class='jp-term jp-term-diagram' title='autoimmune gastritis'>自己免疫性胃炎</span>"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='chronic atrophic gastritis'>慢性萎縮性胃炎</span>"]
    B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='intestinal metaplasia'>腸上皮化生</span>"]
    C --> D["異形成"]
    D --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='gastric adenocarcinoma'>胃腺癌</span>"]
    A --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='gastric MALT lymphoma'>胃MALTリンパ腫</span>"]

H. pyloriを検査し陽性なら除菌後に治癒確認する。萎縮・腸上皮化生intestinal metaplasia腸上皮化生（intestinal metaplasia）intestinal metaplasia（腸上皮化生）の範囲、家族歴、出身地域などから内視鏡監視を個別化する。胃腺癌gastric adenocarcinoma胃腺癌（gastric adenocarcinoma）gastric adenocarcinoma（胃腺癌）はLauren分類Lauren classificationLauren分類（Lauren classification）Lauren classification（Lauren分類）で腸型intestinal type腸型（intestinal type）intestinal type（腸型）とびまん型diffuse (cutaneous) typeびまん型（diffuse (cutaneous) type）diffuse (cutaneous) type（びまん型）に分かれ、早期には内視鏡的粘膜下層剥離術ESD内視鏡的粘膜下層剥離術（ESD）ESD（内視鏡的粘膜下層剥離術）、切除可能resectable切除可能（resectable）resectable（切除可能）例にはリンパ節郭清を伴う胃切除と病期に応じ周術期化学療法perioperative chemotherapy周術期化学療法（perioperative chemotherapy）perioperative chemotherapy（周術期化学療法）を行う。進行例はHER2、PD-L1、MSI/MMR、CLDN18.2などを評価し全身治療を選ぶ。

胃MALTリンパ腫はH. pyloriと強く関連し、限局例では陽性・一部陰性例とも除菌を初期治療として検討する。反応不十分・進行例は放射線、抗CD20抗体を含む薬物療法などを選ぶ。

まとめ

• バレットBarrettバレット（Barrett）Barrett（バレット）異形成は内視鏡的根絶療法endoscopic eradication therapy, EET内視鏡的根絶療法（endoscopic eradication therapy, EET）endoscopic eradication therapy, EET（内視鏡的根絶療法）が中心で、食道切除esophagectomy食道切除（esophagectomy）esophagectomy（食道切除）が一律の第一選択ではない。
• アカラシアachalasiaアカラシア（achalasia）achalasia（アカラシア）・EoEも慢性嚥下困難dysphagia嚥下困難（dysphagia）dysphagia（嚥下困難）の重要鑑別である。
• 胃癌予防ではH. pylori除菌、癌治療cancer therapy癌治療（cancer therapy）cancer therapy（癌治療）では病期とバイオマーカーBiomarkersバイオマーカー（Biomarkers）Biomarkers（バイオマーカー）が重要である。