Neurology · G1-35
髄液採取法と検査
G1-35: Cerebrospinal fluid sampling technique and its laboratory examination
🧠 全体像：腰椎穿刺lumbar puncture腰椎穿刺（lumbar puncture）lumbar puncture（腰椎穿刺）は、適応を定め、脳ヘルニアbrain herniation脳ヘルニア（brain herniation）brain herniation（脳ヘルニア）・出血・局所感染localized infection局所感染（localized infection）localized infection（局所感染）の危険を先に確認し、側臥位lateral position側臥位（lateral position）lateral position（側臥位）で初圧opening pressure初圧（opening pressure）opening pressure（初圧）を測り、必要検体を迅速に処理する手技である。髄膜炎を疑うとき、画像や穿刺のために抗菌薬を遅らせない。
適応と延期すべき状況
中枢神経感染、多発性硬化症multiple sclerosis多発性硬化症（multiple sclerosis）multiple sclerosis（多発性硬化症）・GBSなどの炎症性疾患、CT陰性後も疑うくも膜下出血subarachnoid hemorrhageくも膜下出血（subarachnoid hemorrhage）subarachnoid hemorrhage（くも膜下出血）、髄膜癌腫症meningeal carcinomatosis髄膜癌腫症（meningeal carcinomatosis）meningeal carcinomatosis（髄膜癌腫症）、頭蓋内圧疾患の評価などが適応となる。
| 状況 | 対応 |
|---|---|
| 脳ヘルニアbrain herniation脳ヘルニア（brain herniation）brain herniation（脳ヘルニア）の危険 | 局在徴候、著しい意識低下、乳頭浮腫papilledema乳頭浮腫（papilledema）papilledema（乳頭浮腫）、新規発作、免疫不全などでは穿刺前画像の要否を判断する。画像待ちでも髄膜炎治療は遅らせない。 |
| 出血リスク | 血小板減少、凝固異常、抗凝固薬を確認し、緊急性と補正可能性を個別判断する。 |
| 穿刺部感染・脊椎病変 | 感染部位を避け、硬膜外膿瘍epidural abscess硬膜外膿瘍（epidural abscess）epidural abscess（硬膜外膿瘍）や解剖異常を疑えば画像・専門科相談を優先する。 |
| 心肺不安定 | まず蘇生・安定化する。 |
手技
flowchart TD
A["適応・同意・禁忌・薬剤を確認"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='lateral position'>側臥位</span>または座位でL3/4・L4/5を同定"]
B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='aseptic technique'>無菌操作</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='local anesthesia'>局所麻酔</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='stylet'>スタイレット</span>付き非切断針"]
C --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='subarachnoid space'>くも膜下腔</span>へ進め、<span class='jp-term jp-term-diagram' title='lateral position'>側臥位</span>で<span class='jp-term jp-term-diagram' title='opening pressure'>初圧</span>測定"]
D --> E["3〜4本へ細胞、化学、微生物、保存検体を採取"]
E --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='stylet'>スタイレット</span>を戻して抜針し、検体を直ちに搬送"]Jacoby線を目安にL3/4またはL4/5を選び、脊髄円錐conus medullaris脊髄円錐（conus medullaris）conus medullaris（脊髄円錐）より尾側で穿刺する。初圧opening pressure初圧（opening pressure）opening pressure（初圧）は患者をリラックスさせた側臥位lateral position側臥位（lateral position）lateral position（側臥位）で測る。針先がくも膜下腔subarachnoid spaceくも膜下腔（subarachnoid space）subarachnoid space（くも膜下腔）へ達したことは髄液流出で確認する。「スタイレットstyletスタイレット（stylet）stylet（スタイレット）で髄液腔を確認する」「急な抵抗消失で診断する」という説明は不正確である。非切断針を用い、採取後にスタイレットstyletスタイレット（stylet）stylet（スタイレット）を戻して抜くと穿刺後頭痛を減らせる。
髄液検査
| 項目 | 基本的解釈 |
|---|---|
| 外観・圧 | 正常は無色透明。混濁opacity (turbidity)混濁（opacity (turbidity)）opacity (turbidity)（混濁）は細胞・蛋白増加、キサントクロミーxanthochromiaキサントクロミー（xanthochromia）xanthochromia（キサントクロミー）は血液分解産物などを示す。初圧opening pressure初圧（opening pressure）opening pressure（初圧）は体位・肥満・息こらえでも変動する。 |
| 細胞数・分画 | 成人正常は一般にWBC 0〜5/µL。好中球優位neutrophil predominance好中球優位（neutrophil predominance）neutrophil predominance（好中球優位）は細菌性を示唆するが発症時期で変わり、リンパ球優位もウイルス性に限らない。 |
| 蛋白・糖・乳酸 | 蛋白上昇は非特異的。髄液糖は同時血糖との比で解釈し、低下は細菌・真菌・結核・悪性腫瘍など。乳酸は細菌性鑑別の補助。 |
| 微生物 | Gram染色、培養、病原体別PCR／抗原。抗菌薬前採取が望ましいが、治療を遅らせない。 |
| 免疫・腫瘍 | 髄液特異的オリゴクローナルバンドoligoclonal bands (OCB)オリゴクローナルバンド（oligoclonal bands (OCB)）oligoclonal bands (OCB)（オリゴクローナルバンド）、IgG index、細胞診・フローサイトメトリーflow cytometryフローサイトメトリー（flow cytometry）flow cytometry（フローサイトメトリー）などを目的に応じ追加する。 |
検体量とチューブtubeチューブ（tube）tube（チューブ）配分は疑う疾患と施設手順に合わせる。細胞数は時間とともに変化するため迅速に搬送する。血性穿刺とくも膜下出血subarachnoid hemorrhageくも膜下出血（subarachnoid hemorrhage）subarachnoid hemorrhage（くも膜下出血）は、連続チューブtubeチューブ（tube）tube（チューブ）の赤血球数red blood cell count赤血球数（red blood cell count）red blood cell count（赤血球数）だけでなく、発症時刻、画像、キサントクロミーxanthochromiaキサントクロミー（xanthochromia）xanthochromia（キサントクロミー）を統合する。
合併症と術後管理
穿刺後頭痛、局所痛、出血、感染、一過性根性痛radicular pain根性痛（radicular pain）radicular pain（根性痛）がある。穿刺後頭痛は起立で悪化し臥位で軽快する。「数時間平らに寝かせれば予防できる」という慣行には有効性がなく、通常の活動・飲水を個別に案内する。持続する重症頭痛では硬膜外epidural硬膜外（epidural）epidural（硬膜外）血液パッチpatchパッチ（patch）patch（パッチ）を検討する。
まとめ
- 禁忌を確認し、側臥位lateral position側臥位（lateral position）lateral position（側臥位）で初圧opening pressure初圧（opening pressure）opening pressure（初圧）を測定して目的別検体を迅速搬送する。
- 細菌性髄膜炎bacterial meningitis細菌性髄膜炎（bacterial meningitis）bacterial meningitis（細菌性髄膜炎）を疑う場合、穿刺や画像のために抗菌薬開始を遅らせない。
- 非切断針は頭痛を減らすが、術後の長時間臥床bed rest (immobilization)臥床（bed rest (immobilization)）bed rest (immobilization)（臥床）は予防にならない。