Neurology · G3-13

振戦の鑑別診断

G3-13: Differential diagnosis of tremor

前提：正常: 錐体外路系（大脳基底核との関連）小脳の求心路と遠心路
疾患: 本態性振戦

🧠 全体像：振戦は「安静時か動作時か」だけでなく、分布、周波数、規則性、随伴徴候Associated signs随伴徴候（Associated signs）Associated signs（随伴徴候）、薬剤・代謝背景を組み合わせて診断する。

まず記述する項目

安静時、姿勢時、単純運動時、企図時、課題特異性
上肢、頭部、声、下肢などの分布と左右差
発症様式Onset発症様式（Onset）Onset（発症様式）、家族歴、アルコール・カフェインcaffeineカフェイン（caffeine）caffeine（カフェイン）・薬剤との関係
運動緩慢bradykinesia運動緩慢（bradykinesia）bradykinesia（運動緩慢）、筋強剛rigidity (muscle rigidity)筋強剛（rigidity (muscle rigidity)）rigidity (muscle rigidity)（筋強剛）、失調、ジストニアdystoniaジストニア（dystonia）dystonia（ジストニア）、機能性徴候の有無

主な鑑別

病型	特徴	手掛かり
本態性振戦essential tremor本態性振戦（essential tremor）essential tremor（本態性振戦）	両上肢の動作振戦が主体。頭部・声もありうる	徐々に進行。Parkinson症候を欠く
Parkinson振戦	安静時優位、片側発症、姿勢保持で再出現	運動緩慢bradykinesia運動緩慢（bradykinesia）bradykinesia（運動緩慢）＋筋強剛rigidity (muscle rigidity)筋強剛（rigidity (muscle rigidity)）rigidity (muscle rigidity)（筋強剛）が診断の軸
生理的/増強生理的振戦	細かい姿勢・動作振戦	不安、疲労、カフェインcaffeineカフェイン（caffeine）caffeine（カフェイン）、甲状腺機能亢進、低血糖、離脱、薬剤
小脳性cerebellar小脳性（cerebellar）cerebellar（小脳性）振戦	目標へ近づくほど増大する企図振戦intention tremor企図振戦（intention tremor）intention tremor（企図振戦）	測定障害dysmetria測定障害（dysmetria）dysmetria（測定障害）、失調、構音障害dysarthria構音障害（dysarthria）dysarthria（構音障害）、眼振
ジストニアdystoniaジストニア（dystonia）dystonia（ジストニア）性振戦	不規則・方向性があり異常姿勢を伴う	感覚トリックsensory trick (geste antagoniste)感覚トリック（sensory trick (geste antagoniste)）sensory trick (geste antagoniste)（感覚トリック）、ヌルポイントnull pointヌルポイント（null point）null point（ヌルポイント）
薬剤性振戦	多くは両側性姿勢・動作振戦	β刺激薬、リチウムlithiumリチウム（lithium）lithium（リチウム）、抗うつ薬、バルプロ酸等との時間関係
機能性振戦functional tremor機能性振戦（functional tremor）functional tremor（機能性振戦）	急な発症、変動、注意転換distraction注意転換（distraction）distraction（注意転換）で変化	同調entrainment同調（entrainment）entrainment（同調）、注意転換distraction注意転換（distraction）distraction（注意転換）、負荷試験challenge test負荷試験（challenge test）challenge test（負荷試験）など陽性徴候で診断

💡 「心因性psychogenic心因性（psychogenic）psychogenic（心因性）」は原因を推測する旧称であり、現在は機能性振戦functional tremor機能性振戦（functional tremor）functional tremor（機能性振戦）を陽性徴候から診断する。

特定疾患を疑う場面

若年者で肝障害、ジストニアdystoniaジストニア（dystonia）dystonia（ジストニア）、精神症状があればWilson病Wilson diseaseWilson病（Wilson disease）Wilson disease（Wilson病）を考え、セルロプラスミンceruloplasminセルロプラスミン（ceruloplasmin）ceruloplasmin（セルロプラスミン）、尿中銅copper銅（copper）copper（銅）、細隙灯slit-lamp細隙灯（slit-lamp）slit-lamp（細隙灯）、ATP7Bを組み合わせる。
視神経炎optic neuritis視神経炎（optic neuritis）optic neuritis（視神経炎）や多巣性神経症状を伴う企図振戦intention tremor企図振戦（intention tremor）intention tremor（企図振戦）では多発性硬化症multiple sclerosis多発性硬化症（multiple sclerosis）multiple sclerosis（多発性硬化症）を考える。
発汗、動悸palpitations動悸（palpitations）palpitations（動悸）、体重減少、反射亢進hyperreflexia反射亢進（hyperreflexia）hyperreflexia（反射亢進）を伴う細かな振戦では甲状腺機能を確認する。
飲酒中断後の振戦は自律神経症状、痙攣、振戦せん妄delirium tremens振戦せん妄（delirium tremens）delirium tremens（振戦せん妄）への進展を監視する。

診断アルゴリズム

flowchart TD
  A["振戦を確認"] --> B["安静時優位"]
  A --> C["動作時優位"]
  B --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='bradykinesia'>運動緩慢</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='rigidity (muscle rigidity)'>筋強剛</span>を評価"]
  C --> E["姿勢、企図、課題特異性を分類"]
  E --> F["薬剤・代謝・小脳・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='dystonia'>ジストニア</span>徴候"]
  F --> G["典型でなければ画像・血液・遺伝検査"]

まとめ

振戦の分類は単一の周波数ではなく、作動条件と随伴徴候Associated signs随伴徴候（Associated signs）Associated signs（随伴徴候）で行う。
本態性振戦essential tremor本態性振戦（essential tremor）essential tremor（本態性振戦）とParkinson病は、運動緩慢bradykinesia運動緩慢（bradykinesia）bradykinesia（運動緩慢）・筋強剛rigidity (muscle rigidity)筋強剛（rigidity (muscle rigidity)）rigidity (muscle rigidity)（筋強剛）の有無を含めて区別する。
機能性振戦functional tremor機能性振戦（functional tremor）functional tremor（機能性振戦）は除外診断diagnosis of exclusion除外診断（diagnosis of exclusion）diagnosis of exclusion（除外診断）ではなく、変動性fluctuating変動性（fluctuating）fluctuating（変動性）・注意転換distraction注意転換（distraction）distraction（注意転換）・同調entrainment同調（entrainment）entrainment（同調）などの陽性徴候で診断する。