多胎妊娠

🧠 全体像：多胎妊娠multiple gestation (twin pregnancy)多胎妊娠（multiple gestation (twin pregnancy)）multiple gestation (twin pregnancy)（多胎妊娠）では胎児数よりも、胎盤を共有するかという膜性診断が予後を左右する。妊娠初期に絨毛膜性chorionicity絨毛膜性（chorionicity）chorionicity（絨毛膜性）と羊膜性amnionicity羊膜性（amnionicity）amnionicity（羊膜性）を確定し、一絨毛膜二羊膜monochorionic diamniotic (MCDA)一絨毛膜二羊膜（monochorionic diamniotic (MCDA)）monochorionic diamniotic (MCDA)（一絨毛膜二羊膜）双胎では16週から少なくとも2週ごとに双胎間輸血症候群twin-twin transfusion syndrome (TTTS)双胎間輸血症候群（twin-twin transfusion syndrome (TTTS)）twin-twin transfusion syndrome (TTTS)（双胎間輸血症候群）と双胎貧血多血症シークエンスtwin anemia-polycythemia sequence (TAPS)双胎貧血多血症シークエンス（twin anemia-polycythemia sequence (TAPS)）twin anemia-polycythemia sequence (TAPS)（双胎貧血多血症シークエンス）を監視する。

成立と分類

二卵性と一卵性

一卵性双胎monozygotic twin一卵性双胎（monozygotic twin）monozygotic twin（一卵性双胎）では、分離が遅いほど共有構造が増える。

二絨毛膜は必ず二卵性とは限らず、同性DCDAは一卵性の可能性もある。

妊娠初期の膜性診断

膜性は第1三半期に超音波で決定し、画像を保存する。妊娠が進むと徴候が不明瞭になる。

母体・胎児合併症

母体側

• 妊娠悪阻hyperemesis gravidarum, HG妊娠悪阻（hyperemesis gravidarum, HG）hyperemesis gravidarum, HG（妊娠悪阻）、貧血、妊娠高血圧腎症preeclampsia妊娠高血圧腎症（preeclampsia）preeclampsia（妊娠高血圧腎症）、妊娠糖尿病gestational diabetes mellitus, GDM妊娠糖尿病（gestational diabetes mellitus, GDM）gestational diabetes mellitus, GDM（妊娠糖尿病）
• 子宮過伸展hyperextension過伸展（hyperextension）hyperextension（過伸展）による早産、胎位fetal lie胎位（fetal lie）fetal lie（胎位）異常、分娩停止
• 常位胎盤早期剥離placental abruption常位胎盤早期剥離（placental abruption）placental abruption（常位胎盤早期剥離）、臍帯脱出umbilical cord prolapse臍帯脱出（umbilical cord prolapse）umbilical cord prolapse（臍帯脱出）、産後出血postpartum hemorrhage, PPH産後出血（postpartum hemorrhage, PPH）postpartum hemorrhage, PPH（産後出血）
• 帝王切開・器械分娩operative vaginal delivery器械分娩（operative vaginal delivery）operative vaginal delivery（器械分娩）の増加

胎児・新生児側

• 流産、早産、胎児発育不全fetal growth restriction, FGR胎児発育不全（fetal growth restriction, FGR）fetal growth restriction, FGR（胎児発育不全）、出生体重不均衡
• 先天異常congenital anomalies先天異常（congenital anomalies）congenital anomalies（先天異常）、胎位fetal lie胎位（fetal lie）fetal lie（胎位）異常、周産期死亡
• 一絨毛膜monochorionic一絨毛膜（monochorionic）monochorionic（一絨毛膜）双胎に特有の胎盤血管placental vessels胎盤血管（placental vessels）placental vessels（胎盤血管）吻合：TTTS、TAPS、選択的胎児発育不全selective fetal growth restriction選択的胎児発育不全（selective fetal growth restriction）selective fetal growth restriction（選択的胎児発育不全）
• MCMAにおける臍帯相互巻絡cord entanglement臍帯相互巻絡（cord entanglement）cord entanglement（臍帯相互巻絡）

妊娠管理の原則

• 低用量アスピリンlow-dose aspirin低用量アスピリン（low-dose aspirin）low-dose aspirin（低用量アスピリン）の適応、鉄・葉酸、体重増加、子宮頸管cervical canal (uterine cervix)子宮頸管（cervical canal (uterine cervix)）cervical canal (uterine cervix)（子宮頸管）長を個別に評価する。
• DCDAでは成長評価をおおむね24週から4週ごとに行う。
• MCDAでは16週から分娩まで少なくとも2週ごとに、両羊水腔の羊水量amniotic fluid volume羊水量（amniotic fluid volume）amniotic fluid volume（羊水量）、両膀胱、成長、臍帯動脈ドプラumbilical artery Doppler臍帯動脈ドプラ（umbilical artery Doppler）umbilical artery Doppler（臍帯動脈ドプラ）を評価する。
• 一絨毛膜monochorionic一絨毛膜（monochorionic）monochorionic（一絨毛膜）双胎では中大脳動脈最大収縮期血流速度middle cerebral artery peak systolic velocity (MCA-PSV)中大脳動脈最大収縮期血流速度（middle cerebral artery peak systolic velocity (MCA-PSV)）middle cerebral artery peak systolic velocity (MCA-PSV)（中大脳動脈最大収縮期血流速度）も評価し、TAPSを拾い上げる。
• 分娩時期は膜性、合併症、施設指針で決める。合併症のない双胎でも単胎singleton pregnancy単胎（singleton pregnancy）singleton pregnancy（単胎）より早い計画分娩となる。

双胎間輸血症候群

共有胎盤上の動静脈吻合arteriovenous anastomosis (AVA)動静脈吻合（arteriovenous anastomosis (AVA)）arteriovenous anastomosis (AVA)（動静脈吻合）により、一方向の血流不均衡が生じる。供血児donor twin供血児（donor twin）donor twin（供血児）は循環血液量低下から乏尿・羊水過少oligohydramnios羊水過少（oligohydramnios）oligohydramnios（羊水過少）となり、受血児recipient twin受血児（recipient twin）recipient twin（受血児）は容量負荷volume overload容量負荷（volume overload）volume overload（容量負荷）から多尿・羊水過多polyhydramnios羊水過多（polyhydramnios）polyhydramnios（羊水過多）、心不全となる。

flowchart TD
  A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='monochorionic'>一絨毛膜</span>胎盤の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='arteriovenous anastomosis (AVA)'>動静脈吻合</span>"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='donor twin'>供血児</span>から<span class='jp-term jp-term-diagram' title='recipient twin'>受血児</span>へ持続的血流"]
  B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='donor twin'>供血児</span>：<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hypovolemia'>低容量</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='renal blood flow'>腎血流</span>低下"]
  C --> D["乏尿・膀胱縮小・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='oligohydramnios'>羊水過少</span>"]
  B --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='recipient twin'>受血児</span>：<span class='jp-term jp-term-diagram' title='volume overload'>容量負荷</span>"]
  E --> F["多尿・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='polyhydramnios'>羊水過多</span>・心機能障害"]

Quintero病期

16〜26週のII〜IV期では、胎盤吻合血管を遮断する胎児鏡下レーザー凝固fetoscopic laser photocoagulation胎児鏡下レーザー凝固（fetoscopic laser photocoagulation）fetoscopic laser photocoagulation（胎児鏡下レーザー凝固）が標準治療である。I期は無症状なら少なくとも週1回監視し、母体症状や進行があれば胎児治療fetal therapy胎児治療（fetal therapy）fetal therapy（胎児治療）施設へ紹介する。羊水除去は症状緩和や橋渡しにはなり得るが、原因となる吻合を解消しない。

双胎貧血多血症シークエンス

微細な吻合血管を介した慢性輸血chronic transfusion慢性輸血（chronic transfusion）chronic transfusion（慢性輸血）で、供血児donor twin供血児（donor twin）donor twin（供血児）の貧血と受血児recipient twin受血児（recipient twin）recipient twin（受血児）の多血が生じる。TTTSのような明瞭な羊水量amniotic fluid volume羊水量（amniotic fluid volume）amniotic fluid volume（羊水量）不均衡を欠くことが重要である。

• 供血児donor twin供血児（donor twin）donor twin（供血児）：中大脳動脈最大収縮期血流速度middle cerebral artery peak systolic velocity (MCA-PSV)中大脳動脈最大収縮期血流速度（middle cerebral artery peak systolic velocity (MCA-PSV)）middle cerebral artery peak systolic velocity (MCA-PSV)（中大脳動脈最大収縮期血流速度）上昇（貧血）
• 受血児recipient twin受血児（recipient twin）recipient twin（受血児）：中大脳動脈最大収縮期血流速度middle cerebral artery peak systolic velocity (MCA-PSV)中大脳動脈最大収縮期血流速度（middle cerebral artery peak systolic velocity (MCA-PSV)）middle cerebral artery peak systolic velocity (MCA-PSV)（中大脳動脈最大収縮期血流速度）低下（多血）
• 出生後：ヘモグロビン差、網赤血球reticulocyte網赤血球（reticulocyte）reticulocyte（網赤血球）比、胎盤上の微細吻合で確認する。
• 進行例では妊娠週数と重症度に応じ、胎児鏡下レーザー、胎児輸血fetal transfusion胎児輸血（fetal transfusion）fetal transfusion（胎児輸血）・部分交換、分娩を専門施設で検討する。

一絨毛膜一羊膜双胎

隔壁がなく、両児の臍帯が同じ羊膜腔amniotic cavity羊膜腔（amniotic cavity）amniotic cavity（羊膜腔）にあるため相互巻絡・圧迫が起こり得る。頻回監視、入院時期、計画帝王切開時期は施設と個別リスクで決める。監視で突発的臍帯事故を完全には予測できないことも説明する。

一児死亡

• DCDAでは生存児living children生存児（living children）living children（生存児）への急性循環影響は比較的小さいが、早産や原因疾患の影響を評価する。
• 一絨毛膜monochorionic一絨毛膜（monochorionic）monochorionic（一絨毛膜）双胎では共有血管を介した急性低血圧により、生存児living children生存児（living children）living children（生存児）の脳・腎などに虚血性障害が起こり得る。直ちに娩出しても既に生じた損傷を防げないことがあり、専門施設で画像・監視・分娩時期を個別化する。
• 死児長期残留による母体DICを機械的に「3週間で発症」とみなさず、臨床所見clinical signs臨床所見（clinical signs）clinical signs（臨床所見）と凝固検査coagulation assay凝固検査（coagulation assay）coagulation assay（凝固検査）で評価する。

分娩方法

• 第1児が頭位で、重大な産科的禁忌がなく、経験あるチームと緊急帝王切開体制body plan体制（body plan）body plan（体制）があれば経腟分娩を計画できる。
• 第1児が非頭位、MCMA、結合双胎conjoined twins結合双胎（conjoined twins）conjoined twins（結合双胎）、重大な胎児機能不全fetal compromise胎児機能不全（fetal compromise）fetal compromise（胎児機能不全）などでは帝王切開が一般的である。
• 第1児娩出後は第2児の胎位fetal lie胎位（fetal lie）fetal lie（胎位）・心拍を直ちに超音波で確認し、外回転external cephalic version外回転（external cephalic version）external cephalic version（外回転）・内回転internal podalic version内回転（internal podalic version）internal podalic version（内回転）、骨盤位娩出breech extraction骨盤位娩出（breech extraction）breech extraction（骨盤位娩出）、帝王切開を状況に応じて選ぶ。

まとめ

• 多胎妊娠multiple gestation (twin pregnancy)多胎妊娠（multiple gestation (twin pregnancy)）multiple gestation (twin pregnancy)（多胎妊娠）では第1三半期に絨毛膜性chorionicity絨毛膜性（chorionicity）chorionicity（絨毛膜性）と羊膜性amnionicity羊膜性（amnionicity）amnionicity（羊膜性）を確定し、ラムダ徴候lambda signラムダ徴候（lambda sign）lambda sign（ラムダ徴候）とT徴候T signT徴候（T sign）T sign（T徴候）を使い分ける。
• MCDAは16週から少なくとも2週ごとにTTTSを監視し、II〜IV期には胎児鏡下レーザー凝固fetoscopic laser photocoagulation胎児鏡下レーザー凝固（fetoscopic laser photocoagulation）fetoscopic laser photocoagulation（胎児鏡下レーザー凝固）が標準である。
• TAPSは羊水量amniotic fluid volume羊水量（amniotic fluid volume）amniotic fluid volume（羊水量）不均衡が乏しく、中大脳動脈最大収縮期血流速度middle cerebral artery peak systolic velocity (MCA-PSV)中大脳動脈最大収縮期血流速度（middle cerebral artery peak systolic velocity (MCA-PSV)）middle cerebral artery peak systolic velocity (MCA-PSV)（中大脳動脈最大収縮期血流速度）で供血児donor twin供血児（donor twin）donor twin（供血児）の貧血と受血児recipient twin受血児（recipient twin）recipient twin（受血児）の多血を検出する。
• 第1児が頭位なら双胎であることだけを理由に帝王切開とはせず、膜性・胎位fetal lie胎位（fetal lie）fetal lie（胎位）・合併症・施設経験で決める。