Obstetrics · 28

常位胎盤早期剥離

Placental abruption

前提：病態: 凝固系の低下と亢進が併存する病態（TTP・HIT・DIC）
前提：正常: 胎児期と胎盤：胎盤と胎膜
疾患: 常位胎盤早期剥離
検査値: Kleihauer-Betke試験

🧠 全体像：常位胎盤早期剥離placental abruption常位胎盤早期剥離（placental abruption）placental abruption（常位胎盤早期剥離）は、正常位置に付着した胎盤が胎児娩出前に剥離する産科救急である。診断は腹痛、性器出血、子宮緊張、胎児心拍異常abnormal fetal heart rate胎児心拍異常（abnormal fetal heart rate）abnormal fetal heart rate（胎児心拍異常）を統合した臨床診断であり、超音波が正常でも除外できない。

病態

脱落膜decidua脱落膜（decidua）decidua（脱落膜）の母体血管が破綻し、胎盤後血腫retroplacental hematoma胎盤後血腫（retroplacental hematoma）retroplacental hematoma（胎盤後血腫）が形成される。血腫が拡大すると胎盤剥離面が広がり、胎児への酸素供給myocardial oxygen supply酸素供給（myocardial oxygen supply）myocardial oxygen supply（酸素供給）低下と母体失血が同時に進む。

出血様式	解剖	臨床的な注意
外出血型／顕性revealed顕性（revealed）revealed（顕性）	血液が卵膜fetal membranes卵膜（fetal membranes）fetal membranes（卵膜）と子宮壁の間を通り腟外へ流れる	見える出血量が比較的病態を反映する
内出血型／潜在性latent潜在性（latent）latent（潜在性）	血液が胎盤後方に貯留する	性器出血が少なくても重症になり得る
混合型	一部が貯留し一部が外へ出る	最も一般的

大量出血では胎盤・脱落膜decidua脱落膜（decidua）decidua（脱落膜）由来の組織因子tissue factor組織因子（tissue factor）tissue factor（組織因子）が凝固系を活性化し、低フィブリノゲン血症hypofibrinogenemia低フィブリノゲン血症（hypofibrinogenemia）hypofibrinogenemia（低フィブリノゲン血症）と播種性血管内凝固disseminated intravascular coagulation, DIC播種性血管内凝固（disseminated intravascular coagulation, DIC）disseminated intravascular coagulation, DIC（播種性血管内凝固）を来し得る。血液が子宮筋層myometrium子宮筋層（myometrium）myometrium（子宮筋層）へ浸潤した所見をクーベレール子宮Couvelaire uterusクーベレール子宮（Couvelaire uterus）Couvelaire uterus（クーベレール子宮）というが、それ自体は必ずしも子宮摘出の適応ではない。

危険因子

妊娠高血圧症候群hypertensive disorders of pregnancy妊娠高血圧症候群（hypertensive disorders of pregnancy）hypertensive disorders of pregnancy（妊娠高血圧症候群）、慢性高血圧chronic hypertension慢性高血圧（chronic hypertension）chronic hypertension（慢性高血圧）、子癇前症preeclampsia子癇前症（preeclampsia）preeclampsia（子癇前症）
既往の常位胎盤早期剥離placental abruption常位胎盤早期剥離（placental abruption）placental abruption（常位胎盤早期剥離）
喫煙、コカインcocaineコカイン（cocaine）cocaine（コカイン）・覚醒薬使用
腹部外傷
前期破水prelabor rupture of membranes, PROM前期破水（prelabor rupture of membranes, PROM）prelabor rupture of membranes, PROM（前期破水）、絨毛膜羊膜炎chorioamnionitis絨毛膜羊膜炎（chorioamnionitis）chorioamnionitis（絨毛膜羊膜炎）
多胎multiple gestation多胎（multiple gestation）multiple gestation（多胎）・羊水過多polyhydramnios羊水過多（polyhydramnios）polyhydramnios（羊水過多）後の急激な子宮減圧
胎児発育不全fetal growth restriction, FGR胎児発育不全（fetal growth restriction, FGR）fetal growth restriction, FGR（胎児発育不全）、血栓性素因thrombophilia血栓性素因（thrombophilia）thrombophilia（血栓性素因）など胎盤機能異常に関連する病態

臨床像

典型像は突然の持続性腹痛・背部痛back pain背部痛（back pain）back pain（背部痛）、性器出血、子宮圧痛uterine tenderness子宮圧痛（uterine tenderness）uterine tenderness（子宮圧痛）・板状硬board-like rigidity板状硬（board-like rigidity）board-like rigidity（板状硬）、頻回収縮である。胎児では頻脈、反復する遅発・変動一過性徐脈variable deceleration変動一過性徐脈（variable deceleration）variable deceleration（変動一過性徐脈）、徐脈、死亡が起こり得る。

⚠️ 外出血量と重症度は一致しない。潜在性出血occult bleeding潜在性出血（occult bleeding）occult bleeding（潜在性出血）では、少量出血でも母体ショック、子宮緊張、胎児機能不全fetal compromise胎児機能不全（fetal compromise）fetal compromise（胎児機能不全）が進行する。

診断

臨床診断が中心

バイタルサインvital signバイタルサイン（vital sign）vital sign（バイタルサイン）、意識、皮膚灌流、尿量を評価する。
腹部触診で子宮緊張・圧痛・収縮を確認し、胎児心拍を連続評価する。
腟鏡で出血源を確認できるが、前置胎盤placenta previa前置胎盤（placenta previa）placenta previa（前置胎盤）を除外するまでは指による腟内診vaginal examination内診（vaginal examination）vaginal examination（内診）を避ける。
超音波は前置胎盤placenta previa前置胎盤（placenta previa）placenta previa（前置胎盤）やほかの病態の鑑別、胎児生存、羊水量amniotic fluid volume羊水量（amniotic fluid volume）amniotic fluid volume（羊水量）、時に胎盤後血腫retroplacental hematoma胎盤後血腫（retroplacental hematoma）retroplacental hematoma（胎盤後血腫）を示すが、急性血腫は胎盤と同じエコー輝度echogenicityエコー輝度（echogenicity）echogenicity（エコー輝度）になり得る。陰性超音波で剥離を否定しない。

検査

検査	目的
血算	貧血と血小板減少。ただし急性出血acute blood loss急性出血（acute blood loss）acute blood loss（急性出血）直後のHbは正常でもよい
PT、aPTT、フィブリノゲン	DICと重症度の評価。妊娠ではフィブリノゲンが本来高いため、正常下限lower limit of normal正常下限（lower limit of normal）lower limit of normal（正常下限）付近でも警戒する
血液型・交差適合crossmatch交差適合（crossmatch）crossmatch（交差適合）	大量輸血への準備
腎・肝機能、電解質、乳酸	ショックと臓器障害の評価
胎児母体間出血fetomaternal hemorrhage胎児母体間出血（fetomaternal hemorrhage）fetomaternal hemorrhage（胎児母体間出血）検査	RhD陰性妊婦の抗D免疫グロブリンanti-D immunoglobulin抗D免疫グロブリン（anti-D immunoglobulin）anti-D immunoglobulin（抗D免疫グロブリン）必要量評価など。剥離の確定検査ではない

初期対応

flowchart TD
  A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='placental abruption'>常位胎盤早期剥離</span>を疑う"] --> B["応援要請・母体ABC・左側傾斜"]
  B --> C["太い<span class='jp-term jp-term-diagram' title='IV access'>静脈路</span>2本・採血・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='crossmatch'>交差適合</span>・保温"]
  C --> D["胎児心拍連続監視・超音波"]
  D --> E{"母体不安定または<span class='jp-term jp-term-diagram' title='fetal compromise'>胎児機能不全</span>か"}
  E -->|"はい"| F["蘇生と緊急分娩を並行"]
  E -->|"いいえ"| G["妊娠週数・出血・陣痛・検査を継続評価"]

酸素は母体低酸素血症に対して投与する。
晶質液だけで遅延せず、持続出血では赤血球、血漿、血小板、フィブリノゲン補充を大量輸血プロトコルmassive transfusion protocol大量輸血プロトコル（massive transfusion protocol）massive transfusion protocol（大量輸血プロトコル）に沿って行う。
RhD陰性で未感作なら抗D免疫グロブリンanti-D immunoglobulin抗D免疫グロブリン（anti-D immunoglobulin）anti-D immunoglobulin（抗D免疫グロブリン）を投与する。

分娩方針

状況	方針
母体不安定、制御不能出血、DIC進行	妊娠週数にかかわらず迅速な分娩。蘇生を同時進行する
生存胎児の持続的機能不全、経腟分娩が直ちに見込めない	緊急帝王切開
胎児死亡、母体が安定し経腟分娩可能	多くは経腟分娩を優先し、帝王切開による出血リスクを避ける
軽症・早産・母児安定	高次higher order高次（higher order）higher order（高次）施設で厳重な待機elective待機（elective）elective（待機）管理を個別検討。反復出血、成長、胎児監視antenatal fetal surveillance胎児監視（antenatal fetal surveillance）antenatal fetal surveillance（胎児監視）を評価
正期産term birth (full term)正期産（term birth (full term)）term birth (full term)（正期産）または分娩進行	分娩を完了させる方向で管理

安静のみで病態が治るわけではない。待機elective待機（elective）elective（待機）管理を選ぶのは、母児が安定し、出血・凝固・胎児監視antenatal fetal surveillance胎児監視（antenatal fetal surveillance）antenatal fetal surveillance（胎児監視）を直ちに再評価でき、緊急分娩可能な場合に限る。

合併症

母体：出血性ショックhemorrhagic shock出血性ショック（hemorrhagic shock）hemorrhagic shock（出血性ショック）、DIC、急性腎障害acute kidney injury, AKI急性腎障害（acute kidney injury, AKI）acute kidney injury, AKI（急性腎障害）、ARDS、産後出血postpartum hemorrhage, PPH産後出血（postpartum hemorrhage, PPH）postpartum hemorrhage, PPH（産後出血）、子宮摘出、死亡
胎児：低酸素、早産、発育不全、神経障害、胎児死亡
次回妊娠：再発リスクが上がるため、妊娠前から高血圧・喫煙・薬物など修正可能Modifiable修正可能（Modifiable）Modifiable（修正可能）因子へ介入する。

まとめ

常位胎盤早期剥離placental abruption常位胎盤早期剥離（placental abruption）placental abruption（常位胎盤早期剥離）は胎盤後血腫retroplacental hematoma胎盤後血腫（retroplacental hematoma）retroplacental hematoma（胎盤後血腫）が剥離を拡大させる病態で、外出血型と潜在性出血occult bleeding潜在性出血（occult bleeding）occult bleeding（潜在性出血）がある。
診断は臨床診断であり、超音波が正常でも除外できない。
出血量が少なく見えても子宮緊張、母体ショック、胎児心拍異常abnormal fetal heart rate胎児心拍異常（abnormal fetal heart rate）abnormal fetal heart rate（胎児心拍異常）、フィブリノゲン低下hypofibrinogenemiaフィブリノゲン低下（hypofibrinogenemia）hypofibrinogenemia（フィブリノゲン低下）を重視する。
母体不安定または胎児機能不全fetal compromise胎児機能不全（fetal compromise）fetal compromise（胎児機能不全）では、蘇生・輸血準備と緊急分娩を並行する。