産科・婦人科診察

🧠 全体像：産科・婦人科診察は、病歴と妊娠週数を確認し、必要な診察だけを本人の同意のもとで行う。内診vaginal examination 内診（vaginal examination）vaginal examination（内診） は「説明→同意→外陰部 vulva 外陰部（vulva） vulva（外陰部） →腟鏡→必要時の細胞診・コルポスコピーcolposcopy コルポスコピー（colposcopy）colposcopy（コルポスコピー） →双合診 bimanual examination双合診（bimanual examination） bimanual examination（双合診）」の順で進め、痛みや不安があればいつでも止める。

患者中心の診察

• 診察の目的、各手順、予想される感覚、代替手段を説明し、明確なインフォームド・コンセントを得る。
• 診察中も次の操作を予告し、その都度続行の許可を確認する。患者はいつでも中止を求められる。
• プライバシーを確保し、適切なドレーピングを行う。付添人chaperone付添人（chaperone）chaperone（付添人）・シャペロンchaperone シャペロン（chaperone）chaperone（シャペロン） の希望を確認する。
• 性暴力sexual violence性暴力（sexual violence）sexual violence（性暴力）・医療トラウマの既往を前提にしうるため、非審判的non-judgmental 非審判的（non-judgmental）non-judgmental（非審判的） な言葉を用い、体位・腟鏡サイズ・自己挿入などの選択肢を示す。
• 親密なパートナーによる暴力intimate partner violence, IPV 親密なパートナーによる暴力（intimate partner violence, IPV）intimate partner violence, IPV（親密なパートナーによる暴力） は、同伴者と離れた安全な環境で確認する。

⚠️ 無症状者に内診 vaginal examination内診（vaginal examination） vaginal examination（内診）、Pap検査、コルポスコピーcolposcopy コルポスコピー（colposcopy）colposcopy（コルポスコピー） を一律に行うのではない。年齢、検診歴、症状、妊娠経過に応じて適応を決める。

病歴聴取

GTPAL表記

骨盤診察

flowchart TD
    A["目的と手順を説明し同意を確認"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='vulva'>外陰部</span>の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='inspection'>視診</span>・必要時の触診"]
    B --> C["適応があれば<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Speculum examination'>腟鏡診</span>"]
    C --> D["腟壁・子宮頸部・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='leukorrhea'>帯下</span>を評価"]
    D --> E["検診時期または病変に応じ細胞・感染検体を採取"]
    E --> F["適応があれば<span class='jp-term jp-term-diagram' title='colposcopy'>コルポスコピー</span>・生検"]
    F --> G["必要時に<span class='jp-term jp-term-diagram' title='bimanual examination'>双合診</span>"]
    G --> H["所見を共有し次の方針を決定"]

外陰部

• 左右対称性、発毛hair growth発毛（hair growth）hair growth（発毛）、皮膚色、発疹、腫脹、潰瘍、裂傷、疣贅、腫瘤、出血、帯下leukorrhea 帯下（leukorrhea）leukorrhea（帯下） を観察する。
• 大陰唇 Labia陰唇（Labia） Labia（陰唇）・小陰唇labia minora小陰唇（labia minora）labia minora（小陰唇）、会陰、尿道口、腟口を系統的に評価する。
• バルトリン腺Bartholin gland バルトリン腺（Bartholin gland）Bartholin gland（バルトリン腺） は腟口後外側のおよそ5時・7時方向にあり、疼痛性または無痛性腫瘤は嚢胞・膿瘍を示唆する。
• 性暴力sexual violence 性暴力（sexual violence）sexual violence（性暴力） が疑われる損傷は、本人の同意と地域の法的手順に従って記録・検体採取する。

腟鏡診

• 腟壁では帯下 leukorrhea帯下（leukorrhea） leukorrhea（帯下）、萎縮、発赤、出血、潰瘍、腫瘤を確認する。
• 子宮頸部では外子宮口の形、発赤、易出血性easy bleeding (friability / easy bruising)易出血性（easy bleeding (friability / easy bruising)）easy bleeding (friability / easy bruising)（易出血性）、びらん様変化、潰瘍、白斑vitiligo白斑（vitiligo）vitiligo（白斑）、疣贅、腫瘤、分泌物を確認する。
• Pap検査またはHPVHPV（human papillomavirus）検査は、検診指針と過去の結果に従う。妊娠そのものは追加検診の適応ではない。

コルポスコピー

拡大・照明下で外陰部 vulva外陰部（vulva） vulva（外陰部）、腟、子宮頸部を観察し、正常と異常上皮を区別して生検部位を選ぶ。

• 酢酸を塗布すると核密度の高い異常上皮が白色化しうる。
• 扁平円柱上皮境界squamocolumnar junction, SCJ 扁平円柱上皮境界（squamocolumnar junction, SCJ）squamocolumnar junction, SCJ（扁平円柱上皮境界） を含む移行帯 transformation zone (prostate: transition zone) 移行帯（transformation zone (prostate: transition zone)） transformation zone (prostate: transition zone)（移行帯） は重要な評価部位である。
• Lugolヨードでグリコーゲンを含む成熟扁平上皮は染色され、異常・未熟上皮は不染となりうる。
• 白色化やヨード不染 iodine non-staining ヨード不染（iodine non-staining） iodine non-staining（ヨード不染） だけで確定診断せず、疑わしい部位を組織診 histology 組織診（histology） histology（組織診） へ進める。

双合診

• 腟内の指と腹壁側の手で、子宮の大きさ、形、位置、可動性、圧痛を評価する。
• 付属器腫瘤adnexal mass付属器腫瘤（adnexal mass）adnexal mass（付属器腫瘤）・圧痛、子宮頸部移動痛cervical motion tenderness 子宮頸部移動痛（cervical motion tenderness）cervical motion tenderness（子宮頸部移動痛） を評価する。
• 卵巣を触れないことは正常であり、閉経後の明瞭な付属器腫瘤 adnexal mass 付属器腫瘤（adnexal mass） adnexal mass（付属器腫瘤） は精査する。

妊娠の確認と妊娠週数

妊娠の確認

• 尿・血清β-hCGhCG（human chorionic gonadotropin）は絨毛性組織の存在を示すが、単独では妊娠部位や生存性を確定しない。
• 正常早期妊娠でもβ-hCGの増加速度には幅があり、「必ず48時間で倍増」ではない¹。連続値は症状と経腟超音波 transvaginal ultrasound, TVUS 経腟超音波（transvaginal ultrasound, TVUS） transvaginal ultrasound, TVUS（経腟超音波） を合わせて解釈する。
• β-hCG低下または増加不良では妊娠喪失 pregnancy loss妊娠喪失（pregnancy loss） pregnancy loss（妊娠喪失）・異所性妊娠ectopic pregnancy 異所性妊娠（ectopic pregnancy）ectopic pregnancy（異所性妊娠） を、高値では多胎 multiple gestation多胎（multiple gestation） multiple gestation（多胎）・妊娠性絨毛性疾患gestational trophoblastic disease (GTD)妊娠性絨毛性疾患（gestational trophoblastic disease (GTD)）gestational trophoblastic disease (GTD)（妊娠性絨毛性疾患）・週数誤認などを考えるが、値だけで診断しない。

分娩予定日

• Naegele則：LMP初日から3か月引き、7日加え、1年加える。標準28日周期でLMPから280日を仮定する。
• 周期不整、LMP不確実、排卵日が既知、または超音波との乖離がある場合は補正する。
• 第1三半期の頭殿長 crown-rump length, CRL 頭殿長（crown-rump length, CRL） crown-rump length, CRL（頭殿長） が最も正確で、確定したEDDは特別な理由なく変更しない²。
• 妊娠週数は完了週＋日で表し、33+3は33週3日を意味する。

初回妊婦健診

• 妊娠前相談が可能なら、慢性疾患、薬剤、ワクチン、葉酸、遺伝・生活リスクを妊娠前から調整する。
• 初回は早期に行い、全身状態、身長、体重、BMIBMI（body mass index）、血圧を記録する。
• 基本検査には血算、ABO/RhD、赤血球抗体、尿検査・尿培養、地域指針に沿うHIVHIV（human immunodeficiency virus）・梅毒・B型肝炎などの感染症検査、風疹免疫確認を含める。
• 歯科ケア、シートベルト、禁煙・禁酒alcohol abstinence禁酒（alcohol abstinence）alcohol abstinence（禁酒）、薬剤安全性、栄養、警告warnings 警告（warnings）warnings（警告） 症状について相談する。
• 受診回数は低リスク・高リスクを一律に扱わず個別化する。WHOWHO（World Health Organization）は妊娠中8回以上の接触を推奨している³。

まとめ

• 骨盤診察pelvic examination 骨盤診察（pelvic examination）pelvic examination（骨盤診察） では、説明、同意、トラウマ配慮、中止権が手技そのものと同じくらい重要である。
• 外陰部vulva外陰部（vulva）vulva（外陰部）、腟鏡、コルポスコピーcolposcopyコルポスコピー（colposcopy）colposcopy（コルポスコピー）、双合診bimanual examination 双合診（bimanual examination）bimanual examination（双合診） は、それぞれの目的と適応を区別する。
• β-hCGは妊娠部位・生存性を単独で確定せず、経時変化evolution 経時変化（evolution）evolution（経時変化） と超音波を統合する。
• 妊娠週数はLMPと早期超音波から確定し、初回健診で母体・胎児リスクを包括的に評価する。