妊娠に合併する外科疾患（虫垂炎・腸閉塞・胆石症）

🧠 全体像：妊娠中の急性腹症 acute abdomen 急性腹症（acute abdomen） acute abdomen（急性腹症） は、妊娠による症状・解剖変化のため診断が遅れやすい。医学的に必要な手術は妊娠時期を理由に延期せず、超音波、MRIMRI（magnetic resonance imaging）、必要時CTCT（computed tomography）を用いて、母体安定化・外科治療surgery外科治療（surgery）surgery（外科治療）・胎児評価・血栓予防thrombosis prophylaxis 血栓予防（thrombosis prophylaxis）thrombosis prophylaxis（血栓予防） を多職種で進める。

妊婦の非産科手術：基本原則

• 妊娠中でも、医学的に必要な手術を妊娠三半期にかかわらず拒否・延期しない。延期で母体病態が悪化すれば胎児も危険となる。
• 完全な待機手術 elective surgery 待機手術（elective surgery） elective surgery（待機手術） は産後へ延期する。
• 産科、外科、麻酔科、新生児科neonatology 新生児科（neonatology）neonatology（新生児科） で、妊娠週数、胎児生存可能 viable 生存可能（viable） viable（生存可能） 性、早産・出血リスクを共有する。
• 標準濃度・通常時間で用いる現在の麻酔薬に、ヒトで明確な催奇形性は示されていない。
• 左方偏位、十分な酸素化・換気・血圧維持、誤嚥対策、静脈血栓塞栓症venous thromboembolism, VTE 静脈血栓塞栓症（venous thromboembolism, VTE）venous thromboembolism, VTE（静脈血栓塞栓症） 予防を行う。
• 胎児心拍モニタリングは週数、手術部位、緊急帝王切開が可能かを踏まえて個別化する。

画像診断

flowchart TD
    A["妊婦の急性腹痛"] --> B["母体蘇生・産科疾患を並行評価"]
    B --> C["超音波"]
    C --> D{"診断できたか"}
    D -->|"いいえ・安定"| E["造影なし<span class='jp-term jp-term-diagram' title='magnetic resonance imaging'>MRI</span>を検討"]
    D -->|"いいえ・緊急"| F["必要な<span class='jp-term jp-term-diagram' title='computed tomography'>CT</span>・X線を遅らせない"]
    E --> G["診断に基づく治療"]
    F --> G
    D -->|"はい"| G

超音波は第一選択となることが多く、MRIは電離放射線 ionizing radiation 電離放射線（ionizing radiation） ionizing radiation（電離放射線） を使わない（妊婦の疑い虫垂炎に対し、経腹超音波transabdominal ultrasound, TAUS 経腹超音波（transabdominal ultrasound, TAUS）transabdominal ultrasound, TAUS（経腹超音波） を初期画像検査とし非確定的な場合にMRIを追加することが推奨されている¹）。CTや単純X線も、重大な母体疾患の診断に必要なら胎児被曝 radiation exposure 被曝（radiation exposure） radiation exposure（被曝） を最小化して実施し、検査を一律に避けない。

急性虫垂炎

症状と診断

• 右下腹部right lower quadrant 右下腹部（right lower quadrant）right lower quadrant（右下腹部） 痛が最も多いが、子宮増大で圧痛位置が変化することがある。
• 悪心・嘔吐、食欲低下、発熱、反跳痛rebound tenderness 反跳痛（rebound tenderness）rebound tenderness（反跳痛） を確認する。妊娠の生理的白血球増多 leukocytosis 白血球増多（leukocytosis） leukocytosis（白血球増多） だけで診断しない。
• 鑑別：子宮外妊娠 ectopic pregnancy子宮外妊娠（ectopic pregnancy） ectopic pregnancy（子宮外妊娠）、卵巣捻転ovarian torsion卵巣捻転（ovarian torsion）ovarian torsion（卵巣捻転）、腎盂腎炎、尿管結石、胎盤早期剥離、早産、胆道疾患biliary disease胆道疾患（biliary disease）biliary disease（胆道疾患）。
• 超音波で不明ならMRI、緊急性が高くMRIが利用できなければCTを用いる。

💡 虫垂の位置が妊娠週数とともに頭側へ移動するという古典的な記述（Baerの研究）は、その後の研究では必ずしも支持されておらず、正期産term birth (full term) 正期産（term birth (full term)）term birth (full term)（正期産） 妊婦の大半で虫垂は通常の解剖学的位置にとどまるとの報告がある²。

治療

• 診断後は抗菌薬と虫垂切除 appendectomy 虫垂切除（appendectomy） appendectomy（虫垂切除） を速やかに行う。抗菌薬だけの保存治療を妊婦の標準としない。
• 妊娠時期と熟練度に応じ腹腔鏡手術 laparoscopic surgery 腹腔鏡手術（laparoscopic surgery） laparoscopic surgery（腹腔鏡手術） を安全に実施でき、開腹術laparotomy 開腹術（laparotomy）laparotomy（開腹術） より胎児喪失・早産のリスクの点で望ましいと報告されている¹。
• 穿孔・腹膜炎は早産・胎児死亡リスクを高めるため、診断の遅れを避ける。

胆石症・急性胆嚢炎

妊娠ではエストロゲンによる胆汁コレステロール飽和と黄体ホルモン progesterone 黄体ホルモン（progesterone） progesterone（黄体ホルモン） による胆嚢運動低下から胆石が生じやすい（胆石症cholelithiasis 胆石症（cholelithiasis）cholelithiasis（胆石症） は欧州人口の最大20%にみられるとされ、緊急適応があれば妊娠のどの三半期でも腹腔鏡下胆嚢摘出術 laparoscopic cholecystectomy 腹腔鏡下胆嚢摘出術（laparoscopic cholecystectomy） laparoscopic cholecystectomy（腹腔鏡下胆嚢摘出術） を実施できる³）。

急性胆嚢炎acute cholecystitis 急性胆嚢炎（acute cholecystitis）acute cholecystitis（急性胆嚢炎） を妊娠中ずっと保存的に管理すると再発・入院を繰り返すことがある。適応があれば妊娠中でも腹腔鏡下胆嚢摘出術 laparoscopic cholecystectomy 腹腔鏡下胆嚢摘出術（laparoscopic cholecystectomy） laparoscopic cholecystectomy（腹腔鏡下胆嚢摘出術） を行う。ERCPでは遮蔽 shield 遮蔽（shield） shield（遮蔽） と透視時間 fluoroscopy time 透視時間（fluoroscopy time） fluoroscopy time（透視時間） 短縮を図る。

腸閉塞

原因と診断

• 最も多い原因は術後癒着 postoperative adhesion 術後癒着（postoperative adhesion） postoperative adhesion（術後癒着） で、ほかに軸捻転 volvulus軸捻転（volvulus） volvulus（軸捻転）、ヘルニア、腫瘍、腸重積intussusception 腸重積（intussusception）intussusception（腸重積） がある。
• 疝痛性腹痛colicky abdominal pain疝痛性腹痛（colicky abdominal pain）colicky abdominal pain（疝痛性腹痛）、嘔吐、腹部膨満、排便・排ガス停止absence of flatus 排ガス停止（absence of flatus）absence of flatus（排ガス停止） が典型だが、妊娠後期third trimester 妊娠後期（third trimester）third trimester（妊娠後期） は所見が分かりにくい。
• 電解質、乳酸、炎症、腎機能を評価し、超音波、MRI、必要時CT・腹部X線で閉塞部位と虚血を確認する。

治療

• 絶食、経鼻胃管nasogastric tube (NG tube) 経鼻胃管（nasogastric tube (NG tube)）nasogastric tube (NG tube)（経鼻胃管） 減圧、等張晶質液isotonic crystalloid等張晶質液（isotonic crystalloid）isotonic crystalloid（等張晶質液）、電解質補正electrolyte correction電解質補正（electrolyte correction）electrolyte correction（電解質補正）、尿量測定を開始する。
• 腹膜刺激徴候peritoneal signs腹膜刺激徴候（peritoneal signs）peritoneal signs（腹膜刺激徴候）、絞扼・虚血、穿孔、閉鎖ループclosed loop obstruction閉鎖ループ（closed loop obstruction）closed loop obstruction（閉鎖ループ）、臨床悪化があれば直ちに手術する。
• 単純癒着性閉塞の安定例では厳密に保存的管理 conservative management 保存的管理（conservative management） conservative management（保存的管理） できるが、「48〜96時間待つ」という固定時間で手術を遅らせない。

周術期チェック

まとめ

• 必要な手術は妊娠時期を理由に遅らせず、待機手術elective surgery 待機手術（elective surgery）elective surgery（待機手術） だけを産後へ延期する。
• 超音波・MRIを優先するが、緊急診断に必要なCT・X線を一律に避けない。
• 虫垂炎は迅速な切除、急性胆嚢炎acute cholecystitis 急性胆嚢炎（acute cholecystitis）acute cholecystitis（急性胆嚢炎） は早期手術 early surgery早期手術（early surgery） early surgery（早期手術）、腸閉塞は虚血・腹膜炎があれば即時手術が原則である。