Oncology · I-08

がん治療における手術

Surgery in cancer treatment

前提：病態: RB遺伝子・p53遺伝子・APC遺伝子（腫瘍抑制遺伝子）BRCA1・BRCA2・ATM遺伝子（腫瘍抑制遺伝子）

🧠 全体像：腫瘍外科surgical oncology腫瘍外科（surgical oncology）surgical oncology（腫瘍外科）は、診断・病期決定、根治、症状緩和、予防、再建を担う。切除可能性resectability切除可能性（resectability）resectability（切除可能性）と患者が手術に耐えられるか（operability）を分け、多職種で機能温存と腫瘍制御を両立させる。

手術の役割

役割	目的	例
診断・病期決定	十分な組織と解剖学的情報を得る	太針生検core needle biopsy太針生検（core needle biopsy）core needle biopsy（太針生検）、切開・切除生検excisional biopsy切除生検（excisional biopsy）excisional biopsy（切除生検）、審査腹腔鏡検査staging laparoscopy審査腹腔鏡検査（staging laparoscopy）staging laparoscopy（審査腹腔鏡検査）
根治手術curative surgery根治手術（curative surgery）curative surgery（根治手術）	原発・必要な所属リンパ節を陰性断端negative margin陰性断端（negative margin）negative margin（陰性断端）で切除	臓器温存nephron-sparing臓器温存（nephron-sparing）nephron-sparing（臓器温存）手術、系統的切除
減量手術debulking (cytoreductive) surgery減量手術（debulking (cytoreductive) surgery）debulking (cytoreductive) surgery（減量手術）	腫瘍量tumor burden腫瘍量（tumor burden）tumor burden（腫瘍量）を減らし他治療other treatments他治療（other treatments）other treatments（他治療）の効果を高める	選択された卵巣癌など
緩和手術palliative surgery緩和手術（palliative surgery）palliative surgery（緩和手術）	出血、閉塞、疼痛、穿孔を軽減	バイパス、ストーマstomaストーマ（stoma）stoma（ストーマ）、止血
予防手術risk-reducing surgery予防手術（risk-reducing surgery）risk-reducing surgery（予防手術）	高リスク臓器organ at risk, OARリスク臓器（organ at risk, OAR）organ at risk, OAR（リスク臓器）の発癌リスクを低下	FAPの大腸切除、BRCA関連の卵管卵巣摘出oophorectomy卵巣摘出（oophorectomy）oophorectomy（卵巣摘出）
再建手術reconstructive surgery再建手術（reconstructive surgery）reconstructive surgery（再建手術）	形態・機能・QOLを回復	乳房再建、頭頸部遊離皮弁free flap頭頸部遊離皮弁（free flap）free flap（頭頸部遊離皮弁）

生検法の選択

方法	特徴	注意点
穿刺吸引細胞診fine-needle aspiration cytology (FNAC)穿刺吸引細胞診（fine-needle aspiration cytology (FNAC)）fine-needle aspiration cytology (FNAC)（穿刺吸引細胞診）	細胞を採取、低侵襲	組織構築architecture組織構築（architecture）architecture（組織構築）・浸潤評価が限定的
太針生検core needle biopsy太針生検（core needle biopsy）core needle biopsy（太針生検）	組織構築architecture組織構築（architecture）architecture（組織構築）とIHC・分子検査が可能	腫瘍量tumor burden腫瘍量（tumor burden）tumor burden（腫瘍量）、壊死、出血リスクを考える
切開生検incisional biopsy切開生検（incisional biopsy）incisional biopsy（切開生検）	大きな病変の一部を採取	将来の切除線を汚染しない経路で行う
切除生検excisional biopsy切除生検（excisional biopsy）excisional biopsy（切除生検）	小病変small lesion小病変（small lesion）small lesion（小病変）を全摘して診断	不適切な断端で後の根治手術curative surgery根治手術（curative surgery）curative surgery（根治手術）を複雑化し得る

⚠️ 肉腫、悪性黒色腫、精巣腫瘍testicular cancer精巣腫瘍（testicular cancer）testicular cancer（精巣腫瘍）などでは生検経路biopsy tract生検経路（biopsy tract）biopsy tract（生検経路）が根治手術curative surgery根治手術（curative surgery）curative surgery（根治手術）へ大きく影響する。疑いの段階から専門チームへ相談する。

根治手術の原則

flowchart TD
  A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='histology'>組織診</span>断と正確な病期"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='resectability'>切除可能性</span>を評価"]
  B --> C["全身状態・臓器機能から<span class='jp-term jp-term-diagram' title='operability'>手術耐容性</span>を評価"]
  C --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='neoadjuvant therapy'>術前治療</span>の要否を多職種で決定"]
  D --> E["腫瘍学的断端と機能温存を両立して切除"]
  E --> F["病理結果から術後治療と<span class='jp-term jp-term-diagram' title='surveillance'>サーベイランス</span>を決定"]

腫瘍を破綻させず、臓器別に定義された適切な切除断端surgical margin切除断端（surgical margin）surgical margin（切除断端）を得る。
所属リンパ節は腫瘍種に応じ、センチネルリンパ節生検sentinel lymph node biopsy, SLNBセンチネルリンパ節生検（sentinel lymph node biopsy, SLNB）sentinel lymph node biopsy, SLNB（センチネルリンパ節生検）または郭清を選ぶ。
「最大限の臓器切除」ではなく、同等の腫瘍制御が得られる範囲で機能・整容性cosmetic outcome整容性（cosmetic outcome）cosmetic outcome（整容性）を温存する。
R0は顕微鏡的陰性断端negative margin陰性断端（negative margin）negative margin（陰性断端）、R1は顕微鏡的遺残microscopic residual tumor顕微鏡的遺残（microscopic residual tumor）microscopic residual tumor（顕微鏡的遺残）、R2は肉眼的遺残macroscopic residual tumor肉眼的遺残（macroscopic residual tumor）macroscopic residual tumor（肉眼的遺残）を表す。

切除可能性と手術可能性

概念	問い
切除可能性resectability切除可能性（resectability）resectability（切除可能性）	技術的・腫瘍学的に完全切除できるか
手術可能性operability手術可能性（operability）operability（手術可能性）	患者の全身状態・併存症が手術を許容するか

まとめ

手術は診断から根治・緩和・予防・再建まで複数の目的をもつ。
生検は後の根治手術curative surgery根治手術（curative surgery）curative surgery（根治手術）を見越した経路・方法で行う。
切除可能性resectability切除可能性（resectability）resectability（切除可能性）と手術可能性operability手術可能性（operability）operability（手術可能性）を分け、周術期薬perioperative medication周術期薬（perioperative medication）perioperative medication（周術期薬）物・放射線療法を多職種で組み合わせる。