膵癌の放射線・外科・薬物治療

🧠 全体像：膵管腺癌pancreatic ductal adenocarcinoma, PDAC膵管腺癌（pancreatic ductal adenocarcinoma, PDAC）pancreatic ductal adenocarcinoma, PDAC（膵管腺癌）で治癒を望める中心治療はR0切除R0 resectionR0切除（R0 resection）R0 resection（R0切除）と周術期全身治療だが、診断時に切除できる患者は少ない。切除可能性resectability切除可能性（resectability）resectability（切除可能性）、全身状態、分子異常を基に、手術・薬物療法・選択的放射線治療・胆道/消化管緩和を組み合わせる。

切除可能性からみた治療

外科治療

• 膵頭部・鉤状突起coronoid process鉤状突起（coronoid process）coronoid process（鉤状突起）：膵頭十二指腸切除術pancreaticoduodenectomy膵頭十二指腸切除術（pancreaticoduodenectomy）pancreaticoduodenectomy（膵頭十二指腸切除術）（Whipple手術）
• 膵体尾部body and tail of the pancreas膵体尾部（body and tail of the pancreas）body and tail of the pancreas（膵体尾部）：遠位膵切除術distal pancreatectomy遠位膵切除術（distal pancreatectomy）distal pancreatectomy（遠位膵切除術）、しばしば脾合併切除
• 全膵切除total pancreatectomy全膵切除（total pancreatectomy）total pancreatectomy（全膵切除）：適応は限定され、単に「より根治的」という理由では選ばない

ウィップル手術Whipple procedureウィップル手術（Whipple procedure）Whipple procedure（ウィップル手術）後は膵、胆管、胃または十二指腸を空腸へ再建する。境界切除可能borderline resectable境界切除可能（borderline resectable）borderline resectable（境界切除可能）例では門脈・上腸間膜静脈superior mesenteric vein上腸間膜静脈（superior mesenteric vein）superior mesenteric vein（上腸間膜静脈）合併切除再建を含むことがある。術後は膵液瘻pancreatic fistula膵液瘻（pancreatic fistula）pancreatic fistula（膵液瘻）、胃排出遅延delayed gastric emptying胃排出遅延（delayed gastric emptying）delayed gastric emptying（胃排出遅延）、糖尿病、膵外分泌不全pancreatic insufficiency膵外分泌不全（pancreatic insufficiency）pancreatic insufficiency（膵外分泌不全）に注意する。

薬物治療

全身状態良好well-appearing全身状態良好（well-appearing）well-appearing（全身状態良好）な切除後患者では修正FOLFIRINOX（modified FOLFIRINOX）が有力な補助療法adjuvant therapy補助療法（adjuvant therapy）adjuvant therapy（補助療法）で、gemcitabine＋カペシタビンcapecitabineカペシタビン（capecitabine）capecitabine（カペシタビン）も選択肢となる。高齢または全身状態が不良なら強度を落とす。

転移例ではFOLFIRINOX、NALIacute limb ischemiaALI（acute limb ischemia）acute limb ischemia（ALI）RIFOX、gemcitabine＋nab-paclitaxelなどを全身状態に合わせて選ぶ。BRCA1/2またはPALB2関連では白金感受性とPARP阻害薬PARP inhibitorPARP阻害薬（PARP inhibitor）PARP inhibitor（PARP阻害薬）維持療法が治療選択therapeutic options治療選択（therapeutic options）therapeutic options（治療選択）に影響し、MSI-H/dMMR、NTRK融合NTRK fusionNTRK融合（NTRK fusion）NTRK fusion（NTRK融合）などのまれな標的も検索する。

⚠️ 「切除後はgemcitabine＋カペシタビンcapecitabineカペシタビン（capecitabine）capecitabine（カペシタビン）だけ」「全身状態良好well-appearing全身状態良好（well-appearing）well-appearing（全身状態良好）なら常にFOLFIRINOX」という固定化は不適切である。術後回復、全身状態、併存症、分子所見で個別化する。

放射線治療

化学放射線療法chemoradiotherapy化学放射線療法（chemoradiotherapy）chemoradiotherapy（化学放射線療法）は局所制御を目的に、境界切除可能borderline resectable境界切除可能（borderline resectable）borderline resectable（境界切除可能）または局所進行例の一部で用いる。術後化学放射線療法chemoradiotherapy化学放射線療法（chemoradiotherapy）chemoradiotherapy（化学放射線療法）は地域差があり、R0切除R0 resectionR0切除（R0 resection）R0 resection（R0切除）後に一律で行う標準ではない。体幹部定位放射線治療stereotactic body radiation therapy, SBRT/SABR体幹部定位放射線治療（stereotactic body radiation therapy, SBRT/SABR）stereotactic body radiation therapy, SBRT/SABR（体幹部定位放射線治療）は短期間に高精度照射できるが、十二指腸・胃・小腸との近接、呼吸性移動を考慮し、経験ある施設で適応を選ぶ。旧資料の「腫瘍径5 cm未満」「臓器から一定距離」などの固定値だけで適応を決めない。

緩和処置

• 胆道閉塞：内視鏡的ステントendoscopic stent (placement)内視鏡的ステント（endoscopic stent (placement)）endoscopic stent (placement)（内視鏡的ステント）。切除不能unresectable切除不能（unresectable）unresectable（切除不能）で長期開存を期待する場合は自己拡張型金属ステントself-expanding metal stent自己拡張型金属ステント（self-expanding metal stent）self-expanding metal stent（自己拡張型金属ステント）を検討
• 十二指腸閉塞：内視鏡的ステントendoscopic stent (placement)内視鏡的ステント（endoscopic stent (placement)）endoscopic stent (placement)（内視鏡的ステント）または胃空腸吻合gastrojejunostomy胃空腸吻合（gastrojejunostomy）gastrojejunostomy（胃空腸吻合）
• 疼痛：鎮痛薬analgesic鎮痛薬（analgesic）analgesic（鎮痛薬）、腹腔神経叢celiac plexus腹腔神経叢（celiac plexus）celiac plexus（腹腔神経叢）ブロック、選択的放射線治療
• 膵外分泌不全pancreatic insufficiency膵外分泌不全（pancreatic insufficiency）pancreatic insufficiency（膵外分泌不全）：膵酵素pancreatic enzyme膵酵素（pancreatic enzyme）pancreatic enzyme（膵酵素）補充と栄養支援

flowchart TD
    A["造影CTで<span class='jp-term jp-term-diagram' title='resectability'>切除可能性</span>判定"] --> B{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='resectable'>切除可能</span>"}
    B -->|"はい"| C["手術"]
    C --> D["補助化学療法"]
    B -->|"境界"| E["術前<span class='jp-term jp-term-diagram' title='multi-agent chemotherapy'>多剤併用化学療法</span>"]
    E --> F["画像・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='tumor markers'>腫瘍マーカー</span>で再評価"]
    F --> G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='R0 resection'>R0切除</span>可能なら手術"]
    B -->|"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='unresectable'>切除不能</span>／転移"| H["全身治療"]
    H --> I["局所治療・胆道処置・症状緩和を統合"]

まとめ

• 部位に応じウィップル手術Whipple procedureウィップル手術（Whipple procedure）Whipple procedure（ウィップル手術）または遠位膵切除distal pancreatectomy遠位膵切除（distal pancreatectomy）distal pancreatectomy（遠位膵切除）を行い、切除後は補助化学療法を組み合わせる。
• 境界切除可能borderline resectable境界切除可能（borderline resectable）borderline resectable（境界切除可能）・切除不能unresectable切除不能（unresectable）unresectable（切除不能）例ではまず全身治療を軸に再評価する。
• 放射線治療は選択例の局所制御、ステントstentステント（stent）stent（ステント）・栄養・疼痛治療はQOL維持に重要である。