Oncology · II-30

乳癌の放射線療法

Radiotherapy of breast cancer

前提：正常: 上肢：胸筋部と乳房胸部：心臓と心膜胸部：胸膜と肺
疾患: 乳癌放射線肺臓炎

🧠 全体像：乳癌の放射線療法は、乳房温存術breast-conserving surgery乳房温存術（breast-conserving surgery）breast-conserving surgery（乳房温存術）後の残存乳房、選択された乳房切除後の胸壁・領域リンパ節、局所再発・転移へ照射し、局所領域再発を減らす。照射範囲は病期・断端・リンパ節・腫瘍生物学で決める。

主な適応

状況	方針
DCIS後の乳房温存	原則として全乳房照射。低リスクでは省略を共同意思決定shared decision-making共同意思決定（shared decision-making）shared decision-making（共同意思決定）
早期浸潤癌の乳房温存術breast-conserving surgery乳房温存術（breast-conserving surgery）breast-conserving surgery（乳房温存術）後	全乳房照射が標準。適格例では加速乳房部分照射APBI加速乳房部分照射（APBI）APBI（加速乳房部分照射）
乳房切除後	腫瘍径、断端、リンパ節数・部位、治療反応を統合し胸壁・領域リンパ節照射を選択
局所領域再発	既照射歴history of prior irradiation既照射歴（history of prior irradiation）history of prior irradiation（既照射歴）と切除可能性resectability切除可能性（resectability）resectability（切除可能性）に応じ手術、再照射reirradiation再照射（reirradiation）reirradiation（再照射）、全身療法systemic therapy全身療法（systemic therapy）systemic therapy（全身療法）を個別化
転移	骨痛bone pain骨痛（bone pain）bone pain（骨痛）、脳転移、上大静脈症候群superior vena cava syndrome, SVCS上大静脈症候群（superior vena cava syndrome, SVCS）superior vena cava syndrome, SVCS（上大静脈症候群）などの症状緩和または選択的局所制御

「70歳超、pT1pN0、ER陽性ならRT省略」は自動的規則ではない。内分泌療法endocrine therapy内分泌療法（endocrine therapy）endocrine therapy（内分泌療法）を受ける低リスク高齢者では局所再発増加と治療負担を比較して省略を検討する。

技法

flowchart TD
  A["術式・病理・断端・リンパ節を確認"] --> B["CTシミュレーション"]
  B --> C["残存乳房/胸壁・必要な領域リンパ節を設定"]
  C --> D["心臓・肺・対側乳房を<span class='jp-term jp-term-diagram' title='organ at risk (OAR)'>危険臓器</span>として<span class='jp-term jp-term-diagram' title='contouring'>輪郭化</span>"]
  D --> E["接線照射、3D-<span class='jp-term jp-term-diagram' title='cardiac resynchronization therapy'>CRT</span>、IMRT/VMAT等"]
  E --> F["左側では<span class='jp-term jp-term-diagram' title='deep inspiration breath hold'>深吸気息止め</span>（DIBH）等で心臓線量を低減"]

現在は中等度寡分割照射moderate hypofractionation中等度寡分割照射（moderate hypofractionation）moderate hypofractionation（中等度寡分割照射）が多くの全乳房・胸壁照射で標準であり、3〜5週に固定しない。
腫瘍床ブーストtumor bed boost腫瘍床ブースト（tumor bed boost）tumor bed boost（腫瘍床ブースト）は若年、グレード、断端、再発リスクを考慮する。術中クリップは腫瘍床tumor bed腫瘍床（tumor bed）tumor bed（腫瘍床）同定に役立つ。
APBIは腫瘍床tumor bed腫瘍床（tumor bed）tumor bed（腫瘍床）周囲のみを外照射external beam radiotherapy外照射（external beam radiotherapy）external beam radiotherapy（外照射）または小線源で治療し、適格な早期低リスク例に用いる。

有害事象

時期	主な有害事象
急性	紅斑、乾性／湿性落屑moist desquamation湿性落屑（moist desquamation）moist desquamation（湿性落屑）、乳房浮腫、倦怠Malaise倦怠（Malaise）Malaise（倦怠）感
晩期	線維化、色素変化、毛細血管拡張telangiectasia毛細血管拡張（telangiectasia）telangiectasia（毛細血管拡張）、乳房変形、リンパ浮腫lymphedemaリンパ浮腫（lymphedema）lymphedema（リンパ浮腫）、肋骨骨折rib fracture肋骨骨折（rib fracture）rib fracture（肋骨骨折）
臓器	放射線肺臓炎radiation pneumonitis放射線肺臓炎（radiation pneumonitis）radiation pneumonitis（放射線肺臓炎）、心血管障害、腕神経叢brachial plexus腕神経叢（brachial plexus）brachial plexus（腕神経叢）障害、極めてまれな二次癌secondary malignancy二次癌（secondary malignancy）secondary malignancy（二次癌）

「現代技法では肺障害がほぼ無視neglect無視（neglect）neglect（無視）できる」という表現は不適切である。リスクは低減したがゼロではなく、平均心臓線量や肺線量を合理的に最小化する。

まとめ

乳房温存後RTは局所制御の柱で、照射省略は選択された低リスク例に限る。
寡分割hypofractionation寡分割（hypofractionation）hypofractionation（寡分割）照射、APBI、DIBHにより治療負担と正常組織線量を減らせる。
胸壁・リンパ節照射は再発リスクと心肺毒性pulmonary toxicity肺毒性（pulmonary toxicity）pulmonary toxicity（肺毒性）の利益・害を比較する。