Oncology · II-31

乳癌の外科治療と薬物療法

Surgical and pharmacological treatment of breast cancer

前提：病態: 抗がん薬IV(ホルモン薬)抗がん薬VI(高分子シグナル伝達阻害薬・免疫賦活抗がん薬)
前提：正常: 上肢：肩と腋窩女性性内分泌学
疾患: 乳癌薬剤の血管外漏出

🧠 全体像：早期乳癌は乳房と腋窩の局所治療に、ER/PgR・HER2・病期に基づく全身療法systemic therapy全身療法（systemic therapy）systemic therapy（全身療法）を組み合わせる。局所進行例では術前薬物療法neoadjuvant systemic therapy術前薬物療法（neoadjuvant systemic therapy）neoadjuvant systemic therapy（術前薬物療法）で反応をみて手術し、転移例では生物学的サブタイプSubtypeサブタイプ（Subtype）Subtype（サブタイプ）と患者目標に沿って全身療法systemic therapy全身療法（systemic therapy）systemic therapy（全身療法）を選ぶ。

外科治療

手術	要点
乳房温存術breast-conserving surgery乳房温存術（breast-conserving surgery）breast-conserving surgery（乳房温存術）	腫瘍を陰性断端negative margin陰性断端（negative margin）negative margin（陰性断端）で切除し、通常は術後RTを併用
乳房全切除術total mastectomy乳房全切除術（total mastectomy）total mastectomy（乳房全切除術）	多中心性、広範病変、温存困難、患者希望などで選択。即時／二期再建が可能
センチネルリンパ節生検sentinel lymph node biopsy, SLNBセンチネルリンパ節生検（sentinel lymph node biopsy, SLNB）sentinel lymph node biopsy, SLNB（センチネルリンパ節生検）	臨床的腋窩陰性例の基本。陰性なら郭清を省略
腋窩リンパ節郭清axillary lymph node dissection (ALND)腋窩リンパ節郭清（axillary lymph node dissection (ALND)）axillary lymph node dissection (ALND)（腋窩リンパ節郭清）	腋窩病変量、手術・RT計画、術前治療neoadjuvant therapy術前治療（neoadjuvant therapy）neoadjuvant therapy（術前治療）反応に応じ適応を限定

「四分円切除quadrantectomy四分円切除（quadrantectomy）quadrantectomy（四分円切除）は2 cm、乳腺部分切除は1 cm」という固定切除幅は現行基準ではない。浸潤癌では原則として腫瘍が断端に接しないこと（no ink on tumor）、DCISでは病理・照射計画と合わせた断端評価を行う。また、1〜2個のセンチネル節転移で一律ALNDとはせず、温存術・全乳房照射などの条件下では省略できる例がある。

周術期治療の流れ

flowchart TD
  A["病期＋ER/PgR＋HER2を確定"] --> B{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='neoadjuvant therapy'>術前治療</span>が必要？"}
  B -->|"HER2陽性、TNBC、局所進行など"| C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Subtype'>サブタイプ</span>別術前<span class='jp-term jp-term-diagram' title='systemic therapy'>全身療法</span>"]
  B -->|"不要"| D["手術＋腋窩病期評価"]
  C --> E["反応を評価して手術"]
  D --> F["病理リスクに応じ術後療法"]
  E --> F
  F --> G["RT・内分泌・抗HER2・化学療法等を統合"]

サブタイプ別薬物療法

サブタイプSubtypeサブタイプ（Subtype）Subtype（サブタイプ）	主な治療原理
HR陽性/HER2陰性	内分泌療法endocrine therapy内分泌療法（endocrine therapy）endocrine therapy（内分泌療法）が軸。閉経状態とリスクに応じタモキシフェンtamoxifenタモキシフェン（tamoxifen）tamoxifen（タモキシフェン）、アロマターゼ阻害薬aromatase inhibitorアロマターゼ阻害薬（aromatase inhibitor）aromatase inhibitor（アロマターゼ阻害薬）、卵巣機能抑制ovarian function suppression卵巣機能抑制（ovarian function suppression）ovarian function suppression（卵巣機能抑制）。遺伝子発現検査を選択例で用いる
HER2陽性	トラスツズマブtrastuzumabトラスツズマブ（trastuzumab）trastuzumab（トラスツズマブ）を含む抗HER2療法anti-HER2 therapy抗HER2療法（anti-HER2 therapy）anti-HER2 therapy（抗HER2療法）＋化学療法。病期・残存病変で二重阻害や抗体薬物複合体antibody-drug conjugate, ADC抗体薬物複合体（antibody-drug conjugate, ADC）antibody-drug conjugate, ADC（抗体薬物複合体）等を選ぶ
トリプルネガティブtriple-negativeトリプルネガティブ（triple-negative）triple-negative（トリプルネガティブ）	化学療法が軸。高リスク早期例では免疫療法を含む術前・術後治療を検討
生殖細胞系列BRCA関連	適格な高リスク早期／転移例でPARP阻害薬PARP inhibitorPARP阻害薬（PARP inhibitor）PARP inhibitor（PARP阻害薬）を検討

内分泌療法の有害事象

タモキシフェンtamoxifenタモキシフェン（tamoxifen）tamoxifen（タモキシフェン）：静脈血栓塞栓症venous thromboembolism, VTE静脈血栓塞栓症（venous thromboembolism, VTE）venous thromboembolism, VTE（静脈血栓塞栓症）、子宮内膜病変、ほてりhot flushほてり（hot flush）hot flush（ほてり）。
アロマターゼ阻害薬aromatase inhibitorアロマターゼ阻害薬（aromatase inhibitor）aromatase inhibitor（アロマターゼ阻害薬）：骨量減少osteopenia骨量減少（osteopenia）osteopenia（骨量減少）、関節痛、心血管・代謝リスク。
卵巣機能抑制ovarian function suppression卵巣機能抑制（ovarian function suppression）ovarian function suppression（卵巣機能抑制）：更年期症状menopausal symptoms更年期症状（menopausal symptoms）menopausal symptoms（更年期症状）、骨量減少osteopenia骨量減少（osteopenia）osteopenia（骨量減少）、妊孕性への影響。

転移性乳癌

目標は生存期間と生活の質の両立である。HR陽性/HER2陰性では内分泌療法endocrine therapy内分泌療法（endocrine therapy）endocrine therapy（内分泌療法）＋CDK4/6阻害薬CDK4/6 inhibitorCDK4/6阻害薬（CDK4/6 inhibitor）CDK4/6 inhibitor（CDK4/6阻害薬）が多くの一次治療の軸となり、内臓クリーゼvisceral crisis内臓クリーゼ（visceral crisis）visceral crisis（内臓クリーゼ）では迅速な腫瘍縮小を優先する。HER2陽性は抗HER2薬、TNBCはPD-L1、BRCA、HER2-lowなどを含むバイオマーカーBiomarkersバイオマーカー（Biomarkers）Biomarkers（バイオマーカー）と既治療で選ぶ。オリゴ転移oligometastasisオリゴ転移（oligometastasis）oligometastasis（オリゴ転移）への局所治療は選択的で、薬物療法の代替と一律にみなさない。

支持療法と追跡

anthracyclineや抗HER2薬では心機能を治療前・治療中に監視する。固定の左室駆出率left ventricular ejection fraction (LVEF)左室駆出率（left ventricular ejection fraction (LVEF)）left ventricular ejection fraction (LVEF)（左室駆出率）閾値だけでなく、変化量と症状を評価する。
発熱性好中球減少febrile neutropenia発熱性好中球減少（febrile neutropenia）febrile neutropenia（発熱性好中球減少）、粘膜炎mucositis粘膜炎（mucositis）mucositis（粘膜炎）、悪心、脱毛、末梢神経障害、手足症候群hand-foot syndrome手足症候群（hand-foot syndrome）hand-foot syndrome（手足症候群）、血管外漏出extravasation血管外漏出（extravasation）extravasation（血管外漏出）を予防・早期対応する。
根治治療curative therapy根治治療（curative therapy）curative therapy（根治治療）後は病歴・診察とマンモグラフィmammographyマンモグラフィ（mammography）mammography（マンモグラフィ）が中心で、無症状者に一律の胸部X線、腹部超音波、骨シンチbone scintigraphy骨シンチ（bone scintigraphy）bone scintigraphy（骨シンチ）を反復しない。

まとめ

乳房温存と全切除の選択は腫瘍範囲、RT適応、遺伝リスク、患者希望で行う。
SLNBsentinel lymph node biopsySLNB（sentinel lymph node biopsy）sentinel lymph node biopsy（SLNB）により腋窩手術を縮小し、合併症を減らす。
全身療法systemic therapy全身療法（systemic therapy）systemic therapy（全身療法）はHR・HER2・病期・遺伝子所見・治療反応で個別化する。