扁平足（踵外反足と足根骨癒合症を含む）

🧠 全体像：扁平足 pes planus 扁平足（pes planus） pes planus（扁平足） は、足の縦アーチlongitudinal arch縦アーチ（longitudinal arch）longitudinal arch（縦アーチ）（と横アーチtransverse arch横アーチ（transverse arch）transverse arch（横アーチ））が低下した状態である。小児の扁平足 pes planus 扁平足（pes planus） pes planus（扁平足） は正常な発達の途中であることが多く、柔軟で、つま先立ちでアーチが戻り踵が中間位 neutral position 中間位（neutral position） neutral position（中間位） に戻る（後脛骨筋tibialis posterior 後脛骨筋（tibialis posterior）tibialis posterior（後脛骨筋） の働き）。アーチは2歳ごろに現れ、6〜10歳にかけて発達し、3歳の約5割にある扁平足 pes planus 扁平足（pes planus） pes planus（扁平足） は6歳で約2割に減る。病的なのは、痛みなど症状があるか、硬くてアーチが戻らない（足根骨癒合症tarsal coalition足根骨癒合症（tarsal coalition）tarsal coalition（足根骨癒合症）・垂直距骨vertical talus垂直距骨（vertical talus）vertical talus（垂直距骨）・神経筋疾患・外傷・炎症・腫瘍）場合である。症状のない柔軟性扁平足 flexible flatfoot 柔軟性扁平足（flexible flatfoot） flexible flatfoot（柔軟性扁平足） に、靴や足底板 plantar plate 足底板（plantar plate） plantar plate（足底板） でアーチはつくれず、治療は不要。症状のある柔軟性扁平足 flexible flatfoot 柔軟性扁平足（flexible flatfoot） flexible flatfoot（柔軟性扁平足） は保存治療を試み、無効な重症例にだけ足根洞の関節制動 restraint (biomechanical, e.g. ligament function) 制動（restraint (biomechanical, e.g. ligament function)） restraint (biomechanical, e.g. ligament function)（制動） 術や踵骨 calcaneus 踵骨（calcaneus） calcaneus（踵骨） 延長を考える。硬い扁平足 pes planus 扁平足（pes planus） pes planus（扁平足） では足根骨癒合症tarsal coalition足根骨癒合症（tarsal coalition）tarsal coalition（足根骨癒合症）を疑い、CTで確かめ、症状があれば癒合部を切除する。成人の扁平足 pes planus 扁平足（pes planus） pes planus（扁平足） は足底の痛み、垂直距骨vertical talus 垂直距骨（vertical talus）vertical talus（垂直距骨） は先天性垂直距骨congenital vertical talus先天性垂直距骨（congenital vertical talus）congenital vertical talus（先天性垂直距骨）、疾患としての整理は外反踵足calcaneovalgus foot外反踵足（calcaneovalgus foot）calcaneovalgus foot（外反踵足）と足根骨癒合症tarsal coalition足根骨癒合症（tarsal coalition）tarsal coalition（足根骨癒合症）を参照する。

定義と分類

• 定義（授業資料）：足のアーチの構造の障害で、縦アーチlongitudinal arch縦アーチ（longitudinal arch）longitudinal arch（縦アーチ）（扁平外反 eversion 外反（eversion） eversion（外反） 足・外反踵足calcaneovalgus foot外反踵足（calcaneovalgus foot）calcaneovalgus foot（外反踵足））または横アーチtransverse arch横アーチ（transverse arch）transverse arch（横アーチ）（横扁平足 pes planus扁平足（pes planus） pes planus（扁平足））が低くなる。横アーチtransverse arch 横アーチ（transverse arch）transverse arch（横アーチ） は中足骨頭metatarsal head 中足骨頭（metatarsal head）metatarsal head（中足骨頭） の高さにあり、第1中足骨first metatarsal 第1中足骨（first metatarsal）first metatarsal（第1中足骨） には2つの種子骨 sesamoid bone 種子骨（sesamoid bone） sesamoid bone（種子骨） がある（授業スライド slide スライド（slide） slide（スライド） の解剖図）。足のアーチは5〜6歳で形づくられるため、幼児期に平らなのは正常である。症状が強い、または足の内側にかかる荷重が増えた型を病的とする。
• 小児期にみられる型は踵外反 eversion 外反（eversion） eversion（外反） 足で、縦アーチlongitudinal arch 縦アーチ（longitudinal arch）longitudinal arch（縦アーチ） の低下に踵の外反 eversion外反（eversion） eversion（外反）と前足部forefoot 前足部（forefoot）forefoot（前足部） の回内 pronation回内（pronation） pronation（回内）が加わる。肥満・過負荷overload過負荷（overload）overload（過負荷）・外反膝genu valgum 外反膝（genu valgum）genu valgum（外反膝） がアーチの低下を強める。

⚠️ 授業資料との差（生理的扁平足 pes planus 扁平足（pes planus） pes planus（扁平足） の説明）：授業資料は、生理的扁平足 pes planus 扁平足（pes planus） pes planus（扁平足） を「大腿骨femur 大腿骨（femur）femur（大腿骨） 頚部の前捻の増大に対する代償」とする。3〜6歳835人の研究では、扁平足pes planus 扁平足（pes planus）pes planus（扁平足） の頻度は年齢（3歳54%→6歳24%）・性（男児52%、女児36%）・体重（過体重Overweight過体重（Overweight）Overweight（過体重）・肥満で多い）で説明され、病的な扁平足 pes planus 扁平足（pes planus） pes planus（扁平足） は1%未満だった¹。前捻の代償という説明は根拠が乏しく、年齢・性・体重を主因として考える。

発達と自然経過

• 新生児の扁平は脂肪体と靱帯 ligament 靱帯（ligament） ligament（靱帯） の弛緩による生理的なもので、内側縦アーチmedial longitudinal arch 内側縦アーチ（medial longitudinal arch）medial longitudinal arch（内側縦アーチ） は2歳ごろに現れ、6〜10歳まで発達し、多くは10歳ごろまでに自然に矯正される²。
• 柔軟性扁平足flexible flatfoot 柔軟性扁平足（flexible flatfoot）flexible flatfoot（柔軟性扁平足） は、乳児の大半と成人の多くにみられる正常な足の形で、アーチは最初の10年に多くの小児で自然に上がる。外力や器具で小児の足に縦アーチ longitudinal arch 縦アーチ（longitudinal arch） longitudinal arch（縦アーチ） をつくれる証拠はない³。
• 症状がある場合の痛みの部位は、内側の踵・足根洞・腓骨fibula 腓骨（fibula）fibula（腓骨） 遠位・中足部midfoot 中足部（midfoot）midfoot（中足部） の内側である。アキレス腱Achilles tendon アキレス腱（Achilles tendon）Achilles tendon（アキレス腱） の短縮を伴う柔軟性扁平足flexible flatfoot 柔軟性扁平足（flexible flatfoot）flexible flatfoot（柔軟性扁平足） は、一部の青年や成人で痛みと障害を起こす²³。

診察と画像

flowchart TD
    A["小児の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='pes planus'>扁平足</span><br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='weight-bearing'>荷重位</span>で<span class='jp-term jp-term-diagram' title='longitudinal arch'>縦アーチ</span>の低下と踵の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='eversion'>外反</span>"] --> B{"つま先立ち、または<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hallux'>母趾</span>の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='passive (movement)'>他動</span><span class='jp-term jp-term-diagram' title='dorsiflexion'>背屈</span>（Jack試験）で<br>アーチが戻るか"}
    B -->|"戻る：柔軟性"| C{"痛みなど症状があるか"}
    C -->|"なし"| D["経過観察と説明<br>治療は不要"]
    C -->|"あり"| E["保存治療<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='Achilles tendon'>アキレス腱</span>のストレッチ・活動の調整<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='plantar plate'>足底板</span>を試す"]
    E --> F{"保存治療で改善しない重症例か"}
    F -->|"はい"| G["手術<br>足根洞の関節<span class='jp-term jp-term-diagram' title='restraint (biomechanical, e.g. ligament function)'>制動</span>術・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='calcaneus'>踵骨</span>延長<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='Achilles tendon'>アキレス腱</span>（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='gastrocnemius'>腓腹筋</span>）の延長"]
    B -->|"戻らない：硬直性"| H["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='weight-bearing radiograph'>荷重位X線</span>＋<span class='jp-term jp-term-diagram' title='oblique position (view); oblique lie (obstetrics)'>斜位</span>像、CT<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='tarsal coalition'>足根骨癒合</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='vertical talus'>垂直距骨</span>・神経筋疾患・外傷・炎症・腫瘍を探す"]

• 授業スライド slide スライド（slide） slide（スライド） は、8歳・11歳・13歳の柔軟性扁平足 flexible flatfoot 柔軟性扁平足（flexible flatfoot） flexible flatfoot（柔軟性扁平足） と踵外反 eversion 外反（eversion） eversion（外反） 足の外観・側面のX線、踵の外反 eversion 外反（eversion） eversion（外反） の軸を引いた後方からの写真、荷重位weight-bearing 荷重位（weight-bearing）weight-bearing（荷重位） の側面X線 lateral radiograph 側面X線（lateral radiograph） lateral radiograph（側面X線） を示す。側面X線lateral radiograph 側面X線（lateral radiograph）lateral radiograph（側面X線） の1枚には、足根洞へ入れたスクリューが写る（術後の像とみられる）。
• X線：荷重位 weight-bearing 荷重位（weight-bearing） weight-bearing（荷重位） の正面と側面を撮る（生理的な扁平足 pes planus 扁平足（pes planus） pes planus（扁平足） と中等度までの柔軟性扁平足 flexible flatfoot 柔軟性扁平足（flexible flatfoot） flexible flatfoot（柔軟性扁平足） を除く）。重度または硬直性（足根骨癒合tarsal coalition 足根骨癒合（tarsal coalition）tarsal coalition（足根骨癒合） を疑う）では、さらに足根骨tarsal bones 足根骨（tarsal bones）tarsal bones（足根骨） の斜位 oblique position (view); oblique lie (obstetrics) 斜位（oblique position (view); oblique lie (obstetrics)） oblique position (view); oblique lie (obstetrics)（斜位） 像を加える。鑑別は、外傷後・腫瘍・炎症による扁平足 pes planus 扁平足（pes planus） pes planus（扁平足） である。足の変形の基本の整理は先天性内反足congenital clubfoot / congenital talipes equinovarus先天性内反足（congenital clubfoot / congenital talipes equinovarus）congenital clubfoot / congenital talipes equinovarus（先天性内反足）の冒頭を参照する。

治療

⚠️ 授業資料との差（靴・足底板plantar plate足底板（plantar plate）plantar plate（足底板）・運動の位置づけ）：授業資料は、柔軟性扁平足flexible flatfoot 柔軟性扁平足（flexible flatfoot）flexible flatfoot（柔軟性扁平足） に早期から運動・硬い踵カウンターの靴・踵の内反 varus / inversion 内反（varus / inversion） varus / inversion（内反） ウェッジを勧める。しかし、外力や器具で小児の足に縦アーチ longitudinal arch 縦アーチ（longitudinal arch） longitudinal arch（縦アーチ） をつくれる証拠はなく、アーチはもともと自然に上がる³。治療群と未治療群で差がなかった研究が多く、装具orthosis装具（orthosis）orthosis（装具）・矯正靴・ストレッチの効果は根拠が乏しい²。当時の治療の9割超が不要とも報告されている¹。症状のない柔軟性扁平足 flexible flatfoot 柔軟性扁平足（flexible flatfoot） flexible flatfoot（柔軟性扁平足） には靴も足底板 plantar plate 足底板（plantar plate） plantar plate（足底板） も不要で、痛みなど症状がある例に限る。症状のある52人の無作為化試験では、12週のオーダーメイド personalized/tailored オーダーメイド（personalized/tailored） personalized/tailored（オーダーメイド） の足底板 plantar plate 足底板（plantar plate） plantar plate（足底板） で痛み・快適さ・階段stairs; step (stepwise) 階段（stairs; step (stepwise)）stairs; step (stepwise)（階段） 昇りが改善したが、2群が比較可能でなく、確かな結論 conclusion 結論（conclusion） conclusion（結論） は出せない⁴。

硬直性扁平足と足根骨癒合症

足根骨癒合症tarsal coalition 足根骨癒合症（tarsal coalition）tarsal coalition（足根骨癒合症） は、胎生期embryonic period 胎生期（embryonic period）embryonic period（胎生期） の間葉の分節不全 failure of segmentation分節不全（failure of segmentation） failure of segmentation（分節不全）で足根骨 tarsal bones 足根骨（tarsal bones） tarsal bones（足根骨） どうしが線維性・軟骨性・骨性に連結する。推定頻度は1〜13%で、約半数が両側、遺伝の要素がある。踵舟骨癒合calcaneonavicular coalition 踵舟骨癒合（calcaneonavicular coalition）calcaneonavicular coalition（踵舟骨癒合） と距踵骨癒合 talocalcaneal coalition 距踵骨癒合（talocalcaneal coalition） talocalcaneal coalition（距踵骨癒合） が9割超を占める。癒合は出生時から存在するが、連結が骨化する思春期に症状が出る⁶⁷。

• 症状：運動時痛と、足首の捻挫 sprain 捻挫（sprain） sprain（捻挫） の繰り返し。距骨下関節subtalar joint距骨下関節（subtalar joint）subtalar joint（距骨下関節）・中足部midfoot 中足部（midfoot）midfoot（中足部） の可動域制限があり、硬い扁平足 pes planus扁平足（pes planus） pes planus（扁平足）（まれに凹足 pes cavus (high-arched foot) 凹足（pes cavus (high-arched foot)） pes cavus (high-arched foot)（凹足） や後足部の内反 varus / inversion内反（varus / inversion） varus / inversion（内反））になる。痛みの発症は第2の10年以降が多い⁷。腓骨筋の痙攣を伴うこともあるが、多くの癒合は無症状で、肥満の青年の重度の扁平外反 eversion 外反（eversion） eversion（外反） 足は癒合に似た所見を示し、腓骨筋の痙攣は癒合のない足にも起こるため、診断が難しい⁸。
• 画像：授業スライド slide スライド（slide） slide（スライド） は、踵舟骨癒合calcaneonavicular coalition踵舟骨癒合（calcaneonavicular coalition）calcaneonavicular coalition（踵舟骨癒合）（部分的な癒合を含む。矢印で癒合部を示す）、距踵骨癒合talocalcaneal coalition距踵骨癒合（talocalcaneal coalition）talocalcaneal coalition（距踵骨癒合）、正常の側面X線 lateral radiograph 側面X線（lateral radiograph） lateral radiograph（側面X線） を並べる。

• CT・MRI：CTは癒合の範囲と他の癒合を示す（足に2つ以上の癒合が最大4%）。MRIは骨髄浮腫 bone marrow edema 骨髄浮腫（bone marrow edema） bone marrow edema（骨髄浮腫） から症候性か偶然 chance 偶然（chance） chance（偶然） の所見かを区別する。中足部midfoot 中足部（midfoot）midfoot（中足部） の癒合の評価にはCTが有用である⁸⁶。腓腹筋gastrocnemius腓腹筋（gastrocnemius）gastrocnemius（腓腹筋）・ヒラメ筋soleus ヒラメ筋（soleus）soleus（ヒラメ筋） の尖足 equinus 尖足（equinus） equinus（尖足） の影響を除いて柔軟性を評価する方法（足を一歩前に出して評価するHubscher手技）が提案されている⁸。

治療：授業資料は、症状のある例で癒合部の骨性の橋を除去し、皮下脂肪subcutaneous fat 皮下脂肪（subcutaneous fat）subcutaneous fat（皮下脂肪） を介在させる。

• 非手術が先：症候性の例は、まず6か月以上の非手術（活動制限activity limitation活動制限（activity limitation）activity limitation（活動制限）・固定など）を行い、無効なら手術にする、という考え方がある。一方、非手術で持続的に改善する例はまれで、症候性の大半は最終的に手術になるとする著者もおり、見解が分かれる⁷⁶。
• 踵舟骨癒合calcaneonavicular coalition踵舟骨癒合（calcaneonavicular coalition）calcaneonavicular coalition（踵舟骨癒合）：開放切除と介在物が標準。かつて介在なしでは再発が高かった。短趾伸筋extensor digitorum brevis 短趾伸筋（extensor digitorum brevis）extensor digitorum brevis（短趾伸筋） は介在物として切除腔の約64%しか埋めず、脂肪（大腿内側inner thigh 大腿内側（inner thigh）inner thigh（大腿内側） や殿部 gluteal region 殿部（gluteal region） gluteal region（殿部） から採る）や骨ろう bone wax 骨ろう（bone wax） bone wax（骨ろう） が優れるとされる。切除が不完全（足底側の橋が残る）や過大（舟状骨の切除で距骨頭 head of the talus 距骨頭（head of the talus） head of the talus（距骨頭） が露出）に注意する⁶。
• 距踵骨癒合talocalcaneal coalition距踵骨癒合（talocalcaneal coalition）talocalcaneal coalition（距踵骨癒合）：後方関節面の50%未満で後足部の外反 eversion 外反（eversion） eversion（外反） が16°未満、関節症arthropathy 関節症（arthropathy）arthropathy（関節症） がなければ、切除（内側から、載距突起sustentaculum tali 載距突起（sustentaculum tali）sustentaculum tali（載距突起） を中心に）と脂肪の介在。外反eversion 外反（eversion）eversion（外反） が16°超なら切除に再建（踵骨calcaneus 踵骨（calcaneus）calcaneus（踵骨） の外側延長・内側スライド slide スライド（slide） slide（スライド） 骨切り osteotomy 骨切り（osteotomy） osteotomy（骨切り） など）を加え、50%超かつ外反 eversion 外反（eversion） eversion（外反） 16°超は切除せず再建を優先する、という著者の方針が示されている。固定は、切除の失敗・広範または多発の癒合・進行した関節症 arthropathy 関節症（arthropathy） arthropathy（関節症） に限る⁶⁷。

まとめ

• 小児の扁平足 pes planus 扁平足（pes planus） pes planus（扁平足） の大半は柔軟で正常な発達の途中。アーチは2歳ごろに現れ6〜10歳まで発達し、3歳の5割超が6歳で2割台に減る（年齢・性・体重の影響）。つま先立ちやJack試験でアーチが戻れば柔軟性、戻らなければ硬直性。
• 症状のない柔軟性扁平足 flexible flatfoot 柔軟性扁平足（flexible flatfoot） flexible flatfoot（柔軟性扁平足） は治療不要。器具でアーチはつくれず、靴や足底板 plantar plate 足底板（plantar plate） plantar plate（足底板） の効果の根拠は乏しい。症状のある例は保存治療、重症で無効な例に足根洞の関節制動 restraint (biomechanical, e.g. ligament function) 制動（restraint (biomechanical, e.g. ligament function)） restraint (biomechanical, e.g. ligament function)（制動） 術や踵骨 calcaneus 踵骨（calcaneus） calcaneus（踵骨） 延長（アキレス腱Achilles tendon アキレス腱（Achilles tendon）Achilles tendon（アキレス腱） の延長を併用）。
• 硬直性扁平足 pes planus 扁平足（pes planus） pes planus（扁平足） は足根骨癒合症 tarsal coalition 足根骨癒合症（tarsal coalition） tarsal coalition（足根骨癒合症） （踵舟骨と距踵骨 calcaneus 踵骨（calcaneus） calcaneus（踵骨） が9割超）を疑い、斜位oblique position (view); oblique lie (obstetrics) 斜位（oblique position (view); oblique lie (obstetrics)）oblique position (view); oblique lie (obstetrics)（斜位） X線とCTで確かめる。症状があれば、まず非手術を試み、無効なら癒合部の切除と脂肪の介在。距踵骨癒合talocalcaneal coalition 距踵骨癒合（talocalcaneal coalition）talocalcaneal coalition（距踵骨癒合） は関節面の割合と後足部の外反 eversion 外反（eversion） eversion（外反） で切除か再建かを決める。