足の骨軟骨症（Sever病・Köhler病・Freiberg病）

🧠 全体像：成長期の足には、骨の荷重・牽引の負荷と骨化の障害を背景に、3つの骨軟骨症が起こる。踵骨calcaneus踵骨（calcaneus）calcaneus（踵骨）（Sever病＝踵骨 calcaneus 踵骨（calcaneus） calcaneus（踵骨） 骨端 epiphysis 骨端（epiphysis） epiphysis（骨端） 症、Schinz-Sever病とも）、舟状骨（Köhler病、Köhler I）、第2（または第3）中足骨頭 metatarsal head中足骨頭（metatarsal head） metatarsal head（中足骨頭）（Freiberg病、Köhler II）である。共通する症状は、荷重に関連する局所の痛み・圧痛・腫脹、かばい歩行、疲れやすさで、治療は休息・氷冷・活動の調整・足底板plantar plate足底板（plantar plate）plantar plate（足底板）の保存治療が基本、症状は1〜2年で治まることが多い。手術が出てくるのは、Freiberg病で保存治療が無効のときだけである。X線は診断の決め手ではなく、症状とX線所見が一致しないことが多い。膝の同様の疾患は膝の無腐性骨軟骨症を参照する。

3つの疾患の比較

授業スライド slide スライド（slide） slide（スライド） は、Köhler Iでは舟状骨の圧痛の診察と6歳・13歳のX線を、Köhler II（Freiberg病）では前足部 forefoot 前足部（forefoot） forefoot（前足部） のX線と手術で摘出した遊離体loose body遊離体（loose body）loose body（遊離体）の写真を、Schinz-Sever病では踵骨 calcaneus 踵骨（calcaneus） calcaneus（踵骨） の骨端 epiphysis 骨端（epiphysis） epiphysis（骨端） が分節したX線を示す。

Sever病（踵骨骨端症）

• 牽引性traction 牽引性（traction）traction（牽引性） 骨端 epiphysis 骨端（epiphysis） epiphysis（骨端） 症で、小児の踵痛の頻度が高い原因である。一般診療で6〜17歳の登録患者1000人あたり3.7人が診断された¹。
• X線：授業資料は、側面で踵骨 calcaneus 踵骨（calcaneus） calcaneus（踵骨） の骨端 epiphysis 骨端（epiphysis） epiphysis（骨端） が硬化・分節するが症状と一致しないとする。診断は臨床だが、踵の痛みで受診し本症と診断された98人では、側面X線lateral radiograph 側面X線（lateral radiograph）lateral radiograph（側面X線） の5.1%に別の病変（踵骨calcaneus 踵骨（calcaneus）calcaneus（踵骨） の単房性骨嚢腫 unicameral bone cyst単房性骨嚢腫（unicameral bone cyst） unicameral bone cyst（単房性骨嚢腫）、非骨化性線維腫nonossifying fibroma非骨化性線維腫（nonossifying fibroma）nonossifying fibroma（非骨化性線維腫）、踵骨calcaneus 踵骨（calcaneus）calcaneus（踵骨） の疲労骨折 stress fracture疲労骨折（stress fracture） stress fracture（疲労骨折））があり、病歴や診察に予測する因子はなかった。ルーチンの側面X線 lateral radiograph 側面X線（lateral radiograph） lateral radiograph（側面X線） は妥当で、撮らないとより積極的な治療を要する病変を見逃しうる²。
• 治療：授業資料は、急性期の休息・氷冷・外用抗炎症薬 anti-inflammatory drug抗炎症薬（anti-inflammatory drug） anti-inflammatory drug（抗炎症薬）・スポーツの減量と、踵の荷重を軽くする踵のウェッジを挙げる。治療を比べた9論文（無作為化試験3件を含む）では、足底板plantar plate 足底板（plantar plate）plantar plate（足底板） が踵の挙上より短期の疼痛軽減に優れたが、よく計画された試験は少なく、テーピングtapingテーピング（taping）taping（テーピング）・踵挙上・足底板plantar plate 足底板（plantar plate）plantar plate（足底板） の効果の根拠は乏しい³。

Köhler病（舟状骨）

• 内側中足部 midfoot 中足部（midfoot） midfoot（中足部） の痛みと腫脹があり、舟状骨の骨軟骨症または無腐性壊死 avascular necrosis (AVN) 無腐性壊死（avascular necrosis (AVN)） avascular necrosis (AVN)（無腐性壊死） である。2〜10歳に多く、男児に多い⁴。授業資料のとおり、舟状骨の圧痛とChopart関節Chopart joint Chopart関節（Chopart joint）Chopart joint（Chopart関節） の可動域制限があるが、無症状のことも多い。
• X線：舟状骨の硬化と、ときに扁平化flattening扁平化（flattening）flattening（扁平化）・分節。授業資料は、治癒すると正常の形に戻るとする⁴。
• 治療・予後：長期成績は治療によらず良好である。短下肢の歩行ギプス cast (plaster cast) ギプス（cast (plaster cast)） cast (plaster cast)（ギプス） で短期間固定すると症状の期間が短くなりうる⁴。授業資料は、舟状骨を免荷 off-loading (non-weight-bearing) 免荷（off-loading (non-weight-bearing)） off-loading (non-weight-bearing)（免荷） する足底板 plantar plate 足底板（plantar plate） plantar plate（足底板） を挙げる。
• 鑑別には、余分な骨である副舟状骨 accessory navicular bone 副舟状骨（accessory navicular bone） accessory navicular bone（副舟状骨） （外脛骨。授業スライド slide スライド（slide） slide（スライド） に症例あり。足の先天異常 congenital anomalies先天異常（congenital anomalies） congenital anomalies（先天異常））がある。

Freiberg病（第2中足骨頭）

中足骨頭metatarsal head 中足骨頭（metatarsal head）metatarsal head（中足骨頭） の骨壊死osteonecrosis骨壊死（osteonecrosis）osteonecrosis（骨壊死）で、骨頭が硬化・扁平化flattening扁平化（flattening）flattening（扁平化）・圧潰し、のちに中足趾節関節 metatarsophalangeal joint 中足趾節関節（metatarsophalangeal joint） metatarsophalangeal joint（中足趾節関節） の関節症arthropathy関節症（arthropathy）arthropathy（関節症）になる。思春期〜第2の10年に多く、女性と運動選手に多い。原因は外傷・異常な足の力学（授業資料は横扁平足 pes planus扁平足（pes planus） pes planus（扁平足））・血流低下の多因子である⁵。通常は第2中足骨 metatarsals中足骨（metatarsals） metatarsals（中足骨）で、第2の10年か第3の10年に現れる⁶。

（Smillie分類は手術所見に基づき、CTでの適用が勧められる⁵。）

flowchart TD
    A["Freiberg病"] --> B{"Smillie分類"}
    B -->|"Ⅰ〜Ⅱ期"| C["非手術を6か月以上<br>活動の調整・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='plantar plate'>足底板</span>・靴の調整"]
    C -->|"無効"| D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='joint-preserving surgery'>関節温存手術</span><br>減圧・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='debridement'>デブリドマン</span>・短縮<span class='jp-term jp-term-diagram' title='osteotomy'>骨切り</span>"]
    B -->|"Ⅲ〜Ⅳ期（小さな病変）"| E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='dorsiflexion'>背屈</span>（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='wedge-shaped'>楔状</span>）<span class='jp-term jp-term-diagram' title='osteotomy'>骨切り術</span>"]
    B -->|"Ⅲ〜Ⅳ期（大きな病変・若い運動選手）"| F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='osteochondral autograft transplantation'>自家骨軟骨移植</span>"]
    B -->|"Ⅳ〜Ⅴ期"| G["関節を犠牲にする手術<br>軟部組織を介在させる<span class='jp-term jp-term-diagram' title='arthroplasty'>関節形成術</span>"]

• 非手術が第一選択で、鎮痛薬analgesic鎮痛薬（analgesic）analgesic（鎮痛薬）・活動の調整・固定・靴の調整・足底板plantar plate 足底板（plantar plate）plantar plate（足底板） を組み合わせる。早期（Ⅰ〜Ⅲ期）で成功率が高く、早期の非手術の有効性は約6割とされる。Ⅰ〜Ⅱ期は少なくとも6か月行う⁵⁶。
• 関節温存手術joint-preserving surgery関節温存手術（joint-preserving surgery）joint-preserving surgery（関節温存手術）：骨頭の減圧、デブリドマンdebridementデブリドマン（debridement）debridement（デブリドマン）、短縮骨切り osteotomy骨切り（osteotomy） osteotomy（骨切り）（骨頭の免荷 off-loading (non-weight-bearing)免荷（off-loading (non-weight-bearing)） off-loading (non-weight-bearing)（免荷））、背屈dorsiflexion 背屈（dorsiflexion）dorsiflexion（背屈） 骨切り術 osteotomy骨切り術（osteotomy） osteotomy（骨切り術）（損傷部を除いて健常な関節面を引き上げる。小さな病変向きで、可動域が約15°減ることがある）、自家骨軟骨移植osteochondral autograft transplantation自家骨軟骨移植（osteochondral autograft transplantation）osteochondral autograft transplantation（自家骨軟骨移植）（大きなⅢ・Ⅳ期の病変で若い運動選手に向き、競技への復帰が早い。膝からの採取は、距骨talus 距骨（talus）talus（距骨） への移植の報告で採取部の合併症が約7〜11%）。
• 関節を犠牲にする手術：進行期 progressive stage 進行期（progressive stage） progressive stage（進行期） （Ⅳ・Ⅴ期）には軟部組織を介在させる関節形成術 arthroplasty関節形成術（arthroplasty） arthroplasty（関節形成術）を考える。確立した指針はなく、どの術式にも趾の硬直・浮き趾・転移性中足骨 metatarsals 中足骨（metatarsals） metatarsals（中足骨） 痛の危険がある⁵⁶。

⚠️ 授業資料との差（手術の位置づけ）：授業資料は、関節症arthropathy 関節症（arthropathy）arthropathy（関節症） があり保存治療が無効なときに中足骨頭metatarsal head 中足骨頭（metatarsal head）metatarsal head（中足骨頭） の切除を挙げる。現在は、Ⅰ〜Ⅱ期は非手術を6か月以上、無効なら関節温存手術joint-preserving surgery関節温存手術（joint-preserving surgery）joint-preserving surgery（関節温存手術）を病期と病変の大きさで選び、骨頭の切除は関節を犠牲にする救済の手段になる。切除関節形成は、のちに関節裂隙の狭小化 joint space narrowing関節裂隙の狭小化（joint space narrowing） joint space narrowing（関節裂隙の狭小化）・痛み・趾の変形を残しやすく、進行期progressive stage 進行期（progressive stage）progressive stage（進行期） には軟部組織を介在させる関節形成術 arthroplasty 関節形成術（arthroplasty） arthroplasty（関節形成術） が勧められている⁵。

まとめ

• 足の骨軟骨症は、Sever病（踵骨calcaneus 踵骨（calcaneus）calcaneus（踵骨） の骨端 epiphysis骨端（epiphysis） epiphysis（骨端）、7〜15歳前後）、Köhler病（舟状骨、2〜10歳）、Freiberg病（第2中足骨頭 metatarsal head中足骨頭（metatarsal head） metatarsal head（中足骨頭）、思春期の女性に多い）。荷重で悪化する痛みと腫脹、かばい歩行が共通で、X線所見と症状は一致しないことが多い。
• 保存治療（休息・氷冷・活動調整activity modification活動調整（activity modification）activity modification（活動調整）・足底板plantar plate足底板（plantar plate）plantar plate（足底板））が基本で、1〜2年で治まる。Sever病は足底板 plantar plate 足底板（plantar plate） plantar plate（足底板） が踵挙上より短期の痛みに優れる程度の弱い根拠で、踵の痛みの小児の約5%にX線で別の病変がある。Köhler病は短期の歩行ギプス cast (plaster cast) ギプス（cast (plaster cast)） cast (plaster cast)（ギプス） が症状の期間を短くしうる。
• Freiberg病はSmillie分類で、Ⅰ〜Ⅱ期は非手術6か月以上、無効なら関節温存手術 joint-preserving surgery 関節温存手術（joint-preserving surgery） joint-preserving surgery（関節温存手術） （背屈dorsiflexion 背屈（dorsiflexion）dorsiflexion（背屈） 骨切り osteotomy骨切り（osteotomy） osteotomy（骨切り）・自家骨軟骨移植osteochondral autograft transplantation 自家骨軟骨移植（osteochondral autograft transplantation）osteochondral autograft transplantation（自家骨軟骨移植） など）、進行期progressive stage 進行期（progressive stage）progressive stage（進行期） は介在関節形成術 arthroplasty関節形成術（arthroplasty） arthroplasty（関節形成術）。骨頭の切除は救済手段で、授業資料より位置づけが低い。