軟骨芽細胞腫と良性の軟骨形成性骨腫瘍（内軟骨腫・内軟骨腫症・骨軟骨腫・多発性外骨腫）

🧠 全体像：軟骨をつくる良性の骨腫瘍は、①軟骨芽細胞腫 chondroblastoma軟骨芽細胞腫（chondroblastoma） chondroblastoma（軟骨芽細胞腫）（骨端epiphysis 骨端（epiphysis）epiphysis（骨端） にできる若年者の腫瘍）、②内軟骨腫 Enchondroma内軟骨腫（Enchondroma） Enchondroma（内軟骨腫）（骨の中の成熟した軟骨の塊）、③骨軟骨腫（骨の外へ突き出る軟骨帽 cartilage cap 軟骨帽（cartilage cap） cartilage cap（軟骨帽） つきの隆起）の3つが基本で、②と③には多発する遺伝性・体細胞性の病型（内軟骨腫Enchondroma 内軟骨腫（Enchondroma）Enchondroma（内軟骨腫） 症＝Ollier病 Ollier diseaseOllier病（Ollier disease） Ollier disease（Ollier病）・Maffucci症候群Maffucci syndromeMaffucci症候群（Maffucci syndrome）Maffucci syndrome（Maffucci症候群）、多発性外骨腫 Exostosis外骨腫（Exostosis） Exostosis（外骨腫））がある。単発は良性で、悪性化は稀だが、多発型は軟骨肉腫 chondrosarcoma 軟骨肉腫（chondrosarcoma） chondrosarcoma（軟骨肉腫） （軟骨肉腫chondrosarcoma軟骨肉腫（chondrosarcoma）chondrosarcoma（軟骨肉腫））の母地になるため、長期の経過観察が要る。授業スライド slide スライド（slide） slide（スライド） はこれらを写真とX線で示し、単発の内軟骨腫 Enchondroma 内軟骨腫（Enchondroma） Enchondroma（内軟骨腫） は一律に掻爬 curettage 掻爬（curettage） curettage（掻爬） とするが、現行は経過観察が基本に変わった。軟骨をつくる悪性腫瘍は軟骨肉腫chondrosarcoma軟骨肉腫（chondrosarcoma）chondrosarcoma（軟骨肉腫）、病理は骨腫瘍・腫瘍様病変Neoplasm-like lesion腫瘍様病変（Neoplasm-like lesion）Neoplasm-like lesion（腫瘍様病変）を参照する。

良性の軟骨形成性腫瘍の見取り図

flowchart TD
    A["軟骨をつくる良性の骨腫瘍"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='chondroblastoma'>軟骨芽細胞腫</span><br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='epiphysis'>骨端</span>・若年者"]
    A --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Enchondroma'>内軟骨腫</span><br>骨の中の軟骨"]
    A --> D["骨軟骨腫<br>骨の外へ突出・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='cartilage cap'>軟骨帽</span>"]
    C --> E["多発する＝<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Enchondroma'>内軟骨腫</span>症<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='Ollier disease'>Ollier病</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Maffucci syndrome'>Maffucci症候群</span>"]
    D --> F["多発する＝多発性<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Exostosis'>外骨腫</span><br>EXT1・EXT2変異"]
    E --> G["二次性の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='chondrosarcoma'>軟骨肉腫</span><br>診断後も長期に追跡"]
    F --> G

軟骨芽細胞腫

• 好発：授業スライド slide スライド（slide） slide（スライド） は、男女比2対1、80%が25歳未満、部位は大腿骨femur大腿骨（femur）femur（大腿骨） > 脛骨近位proximal tibia脛骨近位（proximal tibia）proximal tibia（脛骨近位） > 上腕骨近位proximal humerus上腕骨近位（proximal humerus）proximal humerus（上腕骨近位）で、45%が骨端 epiphysis骨端（epiphysis） epiphysis（骨端）・骨端核ossific nucleus骨端核（ossific nucleus）ossific nucleus（骨端核）、50%が骨端 epiphysis 骨端（epiphysis） epiphysis（骨端） と骨幹端 metaphysis 骨幹端（metaphysis） metaphysis（骨幹端） にまたがると示す。ブダペスト plague ペスト（plague） plague（ペスト） の骨腫瘍登録（1975〜2000年、38例）では、膝周囲が21例（55%）（大腿骨遠位distal femur 大腿骨遠位（distal femur）distal femur（大腿骨遠位） 11・脛骨近位proximal tibia 脛骨近位（proximal tibia）proximal tibia（脛骨近位） 10）、肩に5例、股関節・骨盤に5例、足に3例で、年齢は10代が68%（10歳未満11%、20代16%、30代5%）だった。
• 治療（授業資料）：症状のある例の標準は拡大した病巣内掻爬 intralesional curettage 病巣内掻爬（intralesional curettage） intralesional curettage（病巣内掻爬） と骨移植 bone grafting骨移植（bone grafting） bone grafting（骨移植）で、フェノールphenol フェノール（phenol）phenol（フェノール） または凍結療法 cryotherapy 凍結療法（cryotherapy） cryotherapy（凍結療法） を局所の補助に使って再発を減らすことがある。切除は再発・侵襲的な例で行う。授業スライド slide スライド（slide） slide（スライド） は、肩の骨端線 epiphyseal line 骨端線（epiphyseal line） epiphyseal line（骨端線） 近くの病変の掻爬 curettage 掻爬（curettage） curettage（掻爬） と骨移植 bone grafting骨移植（bone grafting） bone grafting（骨移植）、大腿骨頭head of femur 大腿骨頭（head of femur）head of femur（大腿骨頭） の骨端 epiphysis 骨端（epiphysis） epiphysis（骨端） の病変の手術写真を示す。

⚠️ 授業資料との差（骨端線epiphyseal line 骨端線（epiphyseal line）epiphyseal line（骨端線） と再発、予後）：授業資料は掻爬 curettage 掻爬（curettage） curettage（掻爬） の方法を述べるだけだが、成長期の骨端線 epiphyseal line骨端線（epiphyseal line） epiphyseal line（骨端線）が治療の制約 Limitations 制約（Limitations） Limitations（制約） になるかが問題になる。連続82人の1施設の研究では、開いた骨端線 epiphyseal line 骨端線（epiphyseal line） epiphyseal line（骨端線） は局所再発と相関せず、骨端線epiphyseal line 骨端線（epiphyseal line）epiphyseal line（骨端線） を温存した6人に再発はなかった。再発に関わったのは不十分な手術（他院の治療後に来た例）と腫瘍そのものの攻撃性で、攻撃性の高い3人は転移と悪性転化 malignant transformation悪性転化（malignant transformation） malignant transformation（悪性転化）を来して死亡し、骨盤の腫瘍はより攻撃的だった¹。53人に病巣内掻爬 intralesional curettage 病巣内掻爬（intralesional curettage） intralesional curettage（病巣内掻爬） だけを行った研究では局所再発は13.2%（追跡2〜27年）、再掻爬 curettage 掻爬（curettage） curettage（掻爬） で3人が治り、侵襲的な再発で2人が下腿切断 transtibial amputation下腿切断（transtibial amputation） transtibial amputation（下腿切断）、転移性の軟骨芽細胞腫 chondroblastoma 軟骨芽細胞腫（chondroblastoma） chondroblastoma（軟骨芽細胞腫） が1人で、生存者survivor 生存者（survivor）survivor（生存者） のMSTS機能スコアは94.2%だった²。凍結療法cryotherapy 凍結療法（cryotherapy）cryotherapy（凍結療法） の併用（小規模の症例集積）では再発7.1%だが、骨端線epiphyseal line 骨端線（epiphyseal line）epiphyseal line（骨端線） の成長停止が14.3%あり、全例に凍結療法 cryotherapy 凍結療法（cryotherapy） cryotherapy（凍結療法） と自家骨移植 autologous bone graft 自家骨移植（autologous bone graft） autologous bone graft（自家骨移植） を併用した症例集積で、補助療法adjuvant therapy 補助療法（adjuvant therapy）adjuvant therapy（補助療法） の有無を比べた研究ではない³。したがって、丁寧で十分な掻爬 curettage 掻爬（curettage） curettage（掻爬） が最優先で、骨盤や再発例では攻撃性を疑い、補助療法adjuvant therapy 補助療法（adjuvant therapy）adjuvant therapy（補助療法） は成長期では骨端線 epiphyseal line 骨端線（epiphyseal line） epiphyseal line（骨端線） への影響を考えて選ぶ。

内軟骨腫

• 良性の骨腫瘍の20%を占め、2〜4十年代に多く、単純X線では骨内の溶骨性 osteolytic 溶骨性（osteolytic） osteolytic（溶骨性） の病変で、「雪片状」の石灰化、髄腔medullary cavity 髄腔（medullary cavity）medullary cavity（髄腔） の拡大と皮質の菲薄化がみられ、病的骨折pathologic fracture病的骨折（pathologic fracture）pathologic fracture（病的骨折）を起こしうる。偶然chance 偶然（chance）chance（偶然） に見つかることが多く、悪性化は極めて稀とされる。授業資料は治療を掻爬curettage掻爬（curettage）curettage（掻爬）とする。授業スライド slide スライド（slide） slide（スライド） は、指の骨の内軟骨腫 Enchondroma 内軟骨腫（Enchondroma） Enchondroma（内軟骨腫） のX線と組織像を示す（手の内軟骨腫 Enchondroma 内軟骨腫（Enchondroma） Enchondroma（内軟骨腫） は手の腫瘍様病変 Neoplasm-like lesion 腫瘍様病変（Neoplasm-like lesion） Neoplasm-like lesion（腫瘍様病変） と腫瘍を参照する）。

⚠️ 授業資料との差（手術をしない選択）：無症状で、活動性のない内軟骨腫 Enchondroma 内軟骨腫（Enchondroma） Enchondroma（内軟骨腫） は手術を要しないことが多い。手術をせず画像で追跡した長管骨long bone 長管骨（long bone）long bone（長管骨） の内軟骨腫 Enchondroma 内軟骨腫（Enchondroma） Enchondroma（内軟骨腫） と異型軟骨腫瘍 atypical cartilaginous tumor 異型軟骨腫瘍（atypical cartilaginous tumor） atypical cartilaginous tumor（異型軟骨腫瘍） 49人（24か月以上）では、追跡中に手術を受けたのは8人で、うち医学的な手術適応（画像の増大・痛み）があったのは6%にとどまり、無症状の例は腫瘍の大きさを問わず年1回の画像追跡が勧められた⁴。英国の骨の肉腫のガイドラインも、四肢の異型軟骨腫瘍 atypical cartilaginous tumor 異型軟骨腫瘍（atypical cartilaginous tumor） atypical cartilaginous tumor（異型軟骨腫瘍） はまず経過観察でよく、進行または有症状なら補助手段（高速バー・凍結療法cryotherapy 凍結療法（cryotherapy）cryotherapy（凍結療法） など）を併用した完全掻爬 curettage掻爬（curettage） curettage（掻爬）で高い局所制御が得られると述べる。ただし局所再発のあとにgradeが上がることがあるので、切除が好まれる場合もある⁵。痛み・増大・皮質の破壊があれば軟骨肉腫 chondrosarcoma 軟骨肉腫（chondrosarcoma） chondrosarcoma（軟骨肉腫） （軟骨肉腫chondrosarcoma軟骨肉腫（chondrosarcoma）chondrosarcoma（軟骨肉腫））を疑う。

内軟骨腫症（Ollier病とMaffucci症候群）

• 内軟骨腫Enchondroma 内軟骨腫（Enchondroma）Enchondroma（内軟骨腫） が多発する病態で、授業資料は骨端epiphysis 骨端（epiphysis）epiphysis（骨端） の軟骨芽細胞 chondroblast 軟骨芽細胞（chondroblast） chondroblast（軟骨芽細胞） の異所性の増殖と説明し、手足の小骨に多い。Ollier病Ollier diseaseOllier病（Ollier disease）Ollier disease（Ollier病）は内軟骨腫 Enchondroma 内軟骨腫（Enchondroma） Enchondroma（内軟骨腫） 症、Maffucci症候群Maffucci syndromeMaffucci症候群（Maffucci syndrome）Maffucci syndrome（Maffucci症候群）は内軟骨腫Enchondroma 内軟骨腫（Enchondroma）Enchondroma（内軟骨腫） 症に軟部の血管腫症（皮下に静脈石 phlebolith 静脈石（phlebolith） phlebolith（静脈石） として触れる、青みのある結節）を伴う。授業スライド slide スライド（slide） slide（スライド） は、下腿の骨の多発する内軟骨腫 Enchondroma 内軟骨腫（Enchondroma） Enchondroma（内軟骨腫） と変形、足の皮下の静脈石 phlebolith静脈石（phlebolith） phlebolith（静脈石）、踵骨calcaneus 踵骨（calcaneus）calcaneus（踵骨） に生じた二次性の軟骨肉腫 chondrosarcoma軟骨肉腫（chondrosarcoma） chondrosarcoma（軟骨肉腫）を示す。病因（IDH1・IDH2の体細胞モザイク somatic mosaicism体細胞モザイク（somatic mosaicism） somatic mosaicism（体細胞モザイク））・臨床像・変形の治療は内軟骨腫Enchondroma 内軟骨腫（Enchondroma）Enchondroma（内軟骨腫） 症を参照し、ここでは悪性化の頻度と検診を扱う。授業スライド slide スライド（slide） slide（スライド） は「Ollier病Ollier disease Ollier病（Ollier disease）Ollier disease（Ollier病） は常に一側 unilateral (one side) 一側（unilateral (one side)） unilateral (one side)（一側） 性」とするが、実際は病変が四肢に非対称に分布することが特徴で、一側unilateral (one side) 一側（unilateral (one side)）unilateral (one side)（一側） に限られるとは限らない（病因はOllier病Ollier diseaseOllier病（Ollier disease）Ollier disease（Ollier病）を参照する）。

⚠️ 授業資料との差（悪性化の頻度は10〜30%より高い）：授業は二次性の軟骨肉腫 chondrosarcoma 軟骨肉腫（chondrosarcoma） chondrosarcoma（軟骨肉腫） への悪性化を10〜30%とするが、欧州13施設のOllier病Ollier disease Ollier病（Ollier disease）Ollier disease（Ollier病） 144例・Maffucci症候群Maffucci syndrome Maffucci症候群（Maffucci syndrome）Maffucci syndrome（Maffucci症候群） 17例の研究では、軟骨肉腫chondrosarcoma 軟骨肉腫（chondrosarcoma）chondrosarcoma（軟骨肉腫） の発生は全体で40%で、年齢とともに増えるため生涯のリスクはさらに高い。リスクは病変の分布で変わり、手足の小骨だけの群では15%、長管骨long bone長管骨（long bone）long bone（長管骨）・肩甲骨scapula肩甲骨（scapula）scapula（肩甲骨）・骨盤に及ぶ群は43%、両方に及ぶ群は46%で、骨盤に内軟骨腫 Enchondroma 内軟骨腫（Enchondroma） Enchondroma（内軟骨腫） があるとオッズ比 odds ratio, OR オッズ比（odds ratio, OR） odds ratio, OR（オッズ比） 3.8だった。長管骨long bone 長管骨（long bone）long bone（長管骨） や体軸骨格 axial skeleton 体軸骨格（axial skeleton） axial skeleton（体軸骨格） （特に骨盤）に病変がある患者が定期的な検診の対象になる⁶。

骨軟骨腫と多発性外骨腫

• 骨軟骨腫は骨幹端 metaphysis 骨幹端（metaphysis） metaphysis（骨幹端） から骨の外へ突き出す隆起で、表面を硝子軟骨hyaline cartilage 硝子軟骨（hyaline cartilage）hyaline cartilage（硝子軟骨） の帽子（軟骨帽cartilage cap軟骨帽（cartilage cap）cartilage cap（軟骨帽））が覆う。授業は「良性腫瘍か過誤腫 Hamartoma 過誤腫（Hamartoma） Hamartoma（過誤腫） か」と問い、最も多い骨腫瘍（全骨腫瘍の8%、良性骨腫瘍benign bone tumor 良性骨腫瘍（benign bone tumor）benign bone tumor（良性骨腫瘍） の35%）とする。授業スライド slide スライド（slide） slide（スライド） は、大腿骨近位の骨軟骨腫のX線と、軟骨帽cartilage cap 軟骨帽（cartilage cap）cartilage cap（軟骨帽） を示す組織像を示す。
• 多発性外骨腫 Exostosis外骨腫（Exostosis） Exostosis（外骨腫）（遺伝性）は骨軟骨腫が多発する疾患で、授業資料は悪性化2〜3%、慎重な経過観察が必要とする。遺伝（EXT1・EXT2）・前腕などの変形・手術は多発性外骨腫 Exostosis外骨腫（Exostosis） Exostosis（外骨腫）を参照し、ここでは悪性化の頻度と検診を扱う。授業スライド slide スライド（slide） slide（スライド） は、前腕の変形、上腕骨近位proximal humerus 上腕骨近位（proximal humerus）proximal humerus（上腕骨近位） の大きな病変のX線、手術中に見える軟骨帽 cartilage cap 軟骨帽（cartilage cap） cartilage cap（軟骨帽） を示す。

⚠️ 授業資料との差（悪性化の頻度と検診）：多発性外骨腫 Exostosis 外骨腫（Exostosis） Exostosis（外骨腫） の軟骨肉腫chondrosarcoma 軟骨肉腫（chondrosarcoma）chondrosarcoma（軟骨肉腫） への悪性化は、文献の頻度の幅が大きいが、18編・軟骨肉腫chondrosarcoma 軟骨肉腫（chondrosarcoma）chondrosarcoma（軟骨肉腫） 852例の系統的レビューで平均4%だった。75.2%が20〜40歳に、56.2%が骨盤と近位大腿骨 proximal femur近位大腿骨（proximal femur） proximal femur（近位大腿骨）に生じた。費用効果の解析では20〜40歳の全患者に年1回のMRI検診に価値がありうる一方、X線の被曝 radiation exposure 被曝（radiation exposure） radiation exposure（被曝） による発癌の問題があり、撮像範囲は議論が分かれる⁷。遺伝子型と表現型の研究では、EXT1とEXT2の変異が83%で同定され、EXT1変異の人が身長・変形・機能で重症で、肉腫もEXT1保因者で多い（EXT1で7例、EXT2で1例）が、重症な家系に肉腫が多いとは言えなかった⁸。授業の「2〜3%」はやや低めの見積りで、骨盤・近位大腿骨proximal femur 近位大腿骨（proximal femur）proximal femur（近位大腿骨） の病変を重点に、20〜40歳の長期の追跡を行う。

まとめ

• 軟骨をつくる良性の骨腫瘍は、軟骨芽細胞腫chondroblastoma 軟骨芽細胞腫（chondroblastoma）chondroblastoma（軟骨芽細胞腫） （若年者の骨端 epiphysis骨端（epiphysis） epiphysis（骨端））、内軟骨腫Enchondroma 内軟骨腫（Enchondroma）Enchondroma（内軟骨腫） （骨内の成熟軟骨）、骨軟骨腫（軟骨帽cartilage cap 軟骨帽（cartilage cap）cartilage cap（軟骨帽） つきの突出）の3つで、内軟骨腫Enchondroma 内軟骨腫（Enchondroma）Enchondroma（内軟骨腫） 症と多発性外骨腫 Exostosis 外骨腫（Exostosis） Exostosis（外骨腫） が多発型。
• 軟骨芽細胞腫chondroblastoma 軟骨芽細胞腫（chondroblastoma）chondroblastoma（軟骨芽細胞腫） は丁寧な病巣内掻爬 intralesional curettage 病巣内掻爬（intralesional curettage） intralesional curettage（病巣内掻爬） が基本で、再発は約13%。開いた骨端線 epiphyseal line 骨端線（epiphyseal line） epiphyseal line（骨端線） は再発と相関せず、骨盤の腫瘍や不十分な手術が再発・転移に関わる。
• 単発の内軟骨腫 Enchondroma 内軟骨腫（Enchondroma） Enchondroma（内軟骨腫） は手術せず年1回の画像追跡でよい例が多く、痛み・増大・皮質の破壊で軟骨肉腫 chondrosarcoma 軟骨肉腫（chondrosarcoma） chondrosarcoma（軟骨肉腫） を疑う。Ollier病Ollier diseaseOllier病（Ollier disease）Ollier disease（Ollier病）・Maffucci症候群Maffucci syndrome Maffucci症候群（Maffucci syndrome）Maffucci syndrome（Maffucci症候群） は軟骨肉腫 chondrosarcoma 軟骨肉腫（chondrosarcoma） chondrosarcoma（軟骨肉腫） の発生が約40%、多発性外骨腫 Exostosis 外骨腫（Exostosis） Exostosis（外骨腫） は平均4%で、骨盤・近位大腿骨proximal femur 近位大腿骨（proximal femur）proximal femur（近位大腿骨） の病変を重点に長期に追跡する。