多発性外骨腫（遺伝性多発性骨軟骨腫症）

🧠 全体像：多発性外骨腫 Exostosis 外骨腫（Exostosis） Exostosis（外骨腫） は、軟骨の帽子をかぶった骨の突出（骨軟骨腫）が、骨幹端metaphysis 骨幹端（metaphysis）metaphysis（骨幹端） を中心に全身で多発する遺伝病である。常染色体優性で、ほぼ90%にEXT1またはEXT2（ヘパラン硫酸heparan sulfate ヘパラン硫酸（heparan sulfate）heparan sulfate（ヘパラン硫酸） をつくる酵素の遺伝子）の変異がある。突出は2〜3歳ごろから現れ、成長板growth plate 成長板（growth plate）growth plate（成長板） が閉じる思春期に止まる。症状は大きさによる圧迫、前腕・膝・足関節ankle joint 足関節（ankle joint）ankle joint（足関節） の変形と短縮（低身長short stature低身長（short stature）short stature（低身長）・脚長差leg length discrepancy脚長差（leg length discrepancy）leg length discrepancy（脚長差））、腱の引っかかり、茎の骨折で、最も心配なのは成人期の軟骨肉腫 chondrosarcoma 軟骨肉腫（chondrosarcoma） chondrosarcoma（軟骨肉腫） への悪性化（推定0.5〜5%）である。治療の原則は、症状のある病変・成長が止まっても増大する病変の切除と、成長期の変形の矯正、そして悪性化の監視である。腫瘍としての評価は良性の軟骨形成性骨腫瘍、単発の骨軟骨腫は骨軟骨腫を参照する。

定義・疫学・遺伝

• 授業は、軟骨に覆われた骨の突出が全身の長管骨 long bone 長管骨（long bone） long bone（長管骨） の骨幹端 metaphysis 骨幹端（metaphysis） metaphysis（骨幹端） （骨幹端metaphysis 骨幹端（metaphysis）metaphysis（骨幹端） の過形成）に現れるとし、立方骨cuboid 立方骨（cuboid）cuboid（立方骨） や扁平骨 flat bone扁平骨（flat bone） flat bone（扁平骨）にも出るとする。
• 有病率prevalence 有病率（prevalence）prevalence（有病率） は約1/50,000（男女比1.5:1）。約10%は家族歴がない（新規変異new mutation新規変異（new mutation）new mutation（新規変異））が、浸透率penetrance 浸透率（penetrance）penetrance（浸透率） は96%とほぼ完全で、常染色体優性。診断時の年齢の中央値は3歳。突出は生後最初の10年間に現れて大きくなり、成長板growth plate 成長板（growth plate）growth plate（成長板） が閉じる思春期に止まる。病変数は平均15〜18か所で、顔面骨facial bones 顔面骨（facial bones）facial bones（顔面骨） は侵されない。好発部位は膝周囲を中心とする長管骨 long bone 長管骨（long bone） long bone（長管骨） で、肩甲骨scapula肩甲骨（scapula）scapula（肩甲骨）・肋骨・骨盤にも出る¹²。
• EXT1・EXT2は腫瘍抑制遺伝子tumor suppressor genes腫瘍抑制遺伝子（tumor suppressor genes）tumor suppressor genes（腫瘍抑制遺伝子）で、ヘパラン硫酸heparan sulfate ヘパラン硫酸（heparan sulfate）heparan sulfate（ヘパラン硫酸） を重合するグリコシルトランスフェラーゼをコードする。ほぼ90%の患者に生殖細胞系列の変異がある¹。EXT1とEXT2の変異はほぼ同頻度（83%で同定）で、EXT1変異の患者のほうが身長・変形・機能の面で重症である³。

臨床像

初診時の変形の頻度は、臨床情報のある84人で前腕の明らかな変形が39%、脚長差leg length discrepancy 脚長差（leg length discrepancy）leg length discrepancy（脚長差） が10%、膝の角状変形 angular deformity 角状変形（angular deformity） angular deformity（角状変形） が8%、足関節ankle joint 足関節（ankle joint）ankle joint（足関節） の変形が2%だった²。

💡 X線より臨床のほうが大きい：骨軟骨腫は表面を軟骨が覆うので、X線に写る骨の隆起より、実際の塊はずっと大きいことがある。授業のX線は、骨幹端metaphysis 骨幹端（metaphysis）metaphysis（骨幹端） が幅広くなり、同じ部位に骨の突出ができることを示す。

前腕の変形（Masada分類）

前腕は多発性外骨腫 Exostosis 外骨腫（Exostosis） Exostosis（外骨腫） の変形で最も多く、遠位の尺骨 ulna尺骨（ulna） ulna（尺骨）・橈骨の病変が尺骨ulna 尺骨（ulna）ulna（尺骨） の成長を妨げて、橈骨の弯曲と橈骨頭 radial head 橈骨頭（radial head） radial head（橈骨頭） の脱臼 dislocation 脱臼（dislocation） dislocation（脱臼） を起こす。

36前腕の報告では、手術した16前腕の92%で満足な結果が得られた（古い小規模な症例集積）⁴。表の術式は1989年の小規模な報告の推奨である。現在の総説は、前腕の変形に、骨軟骨腫の切除・矯正骨切りcorrective osteotomy矯正骨切り（corrective osteotomy）corrective osteotomy（矯正骨切り）・尺骨ulna 尺骨（ulna）ulna（尺骨） の延長を組み合わせうるとするにとどまり、延長を即時か漸進的かには限っていない⁵。

悪性化

⚠️ 授業資料との差（悪性化の頻度の幅）：授業は成人期の悪性化を約2%とするが、文献の推定は0.5〜5%と幅がある¹。患者支援団体を通じた779人のウェブ調査では2.7%（平均28.6歳、骨盤と肩甲骨 scapula肩甲骨（scapula） scapula（肩甲骨）が多い）だったが、重症例が集まる選択バイアス selection bias 選択バイアス（selection bias） selection bias（選択バイアス） で高めの推定となりうる⁶。遺伝子型と表現型の研究では、肉腫はEXT1保因者で7例、EXT2保因者で1例とEXT1変異で多いが、重症な家系に肉腫が多いとはいえなかった³。検診の方法（MRIなど）は良性の軟骨形成性骨腫瘍が正本である。

悪性化を疑うサイン Sign サイン（Sign） Sign（サイン） は、成長が止まった後も増大する、または痛みが出る骨軟骨腫である（授業は「軟骨帽cartilage cap 軟骨帽（cartilage cap）cartilage cap（軟骨帽） から軟骨肉腫 chondrosarcoma 軟骨肉腫（chondrosarcoma） chondrosarcoma（軟骨肉腫） が生じる」とする）。切除した骨軟骨腫は必ず病理で悪性化を確認し、二次性の末梢型 peripheral type 末梢型（peripheral type） peripheral type（末梢型） 軟骨肉腫 chondrosarcoma 軟骨肉腫（chondrosarcoma） chondrosarcoma（軟骨肉腫） は腫瘍のない切除縁 resection margin 切除縁（resection margin） resection margin（切除縁） での一括切除 en bloc resection一括切除（en bloc resection） en bloc resection（一括切除）を専門施設で行う¹。軟骨肉腫chondrosarcoma軟骨肉腫（chondrosarcoma）chondrosarcoma（軟骨肉腫）の治療も参照する。

治療

flowchart TD
    A["多発性<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Exostosis'>外骨腫</span><br>EXT1・EXT2の変異"] --> B{"症状・変形・増大"}
    B -->|"なし"| C["経過観察<br>成長が止まるまで定期的に診察"]
    B -->|"痛み・圧迫・腱の引っかかり<br>成長後も増大"| D["症状のある病変を切除<br>病理で悪性化を確認"]
    B -->|"成長期の変形<br>前腕・膝・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='ankle joint'>足関節</span>"| E["矯正<br>前腕はMasada分類で選ぶ"]
    D --> F["成人期に新しい痛み・増大<br>→ <span class='jp-term jp-term-diagram' title='chondrosarcoma'>軟骨肉腫</span>を疑い精査"]
    C --> F

• 授業は「症状があるもの、成人しても大きくなり続けるものは手術で切除する」とする。切除は症状・変形の予防・悪性化の疑いで適応を決める。
• 成長期の膝の外反 eversion外反（eversion） eversion（外反）・足関節ankle joint 足関節（ankle joint）ankle joint（足関節） の変形は、成長の残る年齢なら成長を調整して矯正する（小児の膝の軸の変形、膝の軸の変形を参照）。
• 前腕の変形は上のMasada分類に沿って、尺骨ulna 尺骨（ulna）ulna（尺骨） の延長・橈骨の矯正・橈骨頭radial head 橈骨頭（radial head）radial head（橈骨頭） の処置を選ぶ。

まとめ

• 多発性外骨腫 Exostosis 外骨腫（Exostosis） Exostosis（外骨腫） は、軟骨帽cartilage cap 軟骨帽（cartilage cap）cartilage cap（軟骨帽） のある骨軟骨腫が骨幹端 metaphysis 骨幹端（metaphysis） metaphysis（骨幹端） に多発する常染色体優性の遺伝病（約1/50,000、EXT1・EXT2の変異がほぼ90%）。2〜3歳から出て、成長板growth plate 成長板（growth plate）growth plate（成長板） が閉じると止まる。
• 成長期は前腕・膝・足関節ankle joint 足関節（ankle joint）ankle joint（足関節） の変形と短縮、突出による圧迫・腱の引っかかり。前腕の変形はMasada分類（I〜III型）で手術を選ぶ。EXT1変異のほうが重症で肉腫も多い。
• 悪性化（軟骨肉腫chondrosarcoma軟骨肉腫（chondrosarcoma）chondrosarcoma（軟骨肉腫））は推定0.5〜5%（授業は2%）。成長後の増大・新しい痛みが警告 warnings 警告（warnings） warnings（警告） で、切除標本resection specimen 切除標本（resection specimen）resection specimen（切除標本） は病理で確認する。治療は症状のある病変の切除と成長期の矯正、悪性化の監視。